VACCINO ANTIPNEUMOCOCCICO CONIUGATO (PREVENAR)

In occasione del secondo Congresso della nostra associazione APEL (Associazione Pediatri Extraospesalieri Liguri) abbiamo invitato dei colleghi infettivologi del Gaslini a parlare delle infezioni pneumococciche. 
In sintesi è stato detto che:
il Prevenar (vaccino coniugato con 9 antigeni del pneumococco)  protegge nel 50% delle infezioni invasive in Italia in quanto abbiamo dei sierotipi diversi dagli USA e che non sono compresi nel vaccino (mi sembra il 9N, il 15B e il 20). Inoltre in Italia abbiamo a tutt'oggi, dati del prof. Schito, una resistenza del pneumococco alla penicillina inf. al 10% quindi molto più bassa di quella degli USA e di paesi a noi limitrofi.
Le indicazioni al vaccino antipneumococcico (Prevenar e polisaccaridico che contiene 23 antigeni, Pneumo 23, per età > a 2 anni) sarebbero:
SI alle categorie a rischio
SI efficace nelle forme gravi
NO nelle forme invasive che sarebbero rare in Italia (5/1000 forme invasive)
SI per evitare un aumento delle resistenze
NO per la prevenzione delle otiti (funzionerebbe solo nel 6% di tutte le
otiti e nel 34% delle otiti pneumococciche

Le conclusioni per il Prevenar, laconiche e sintetiche sono state:
NO per il numero di somministrazioni e per il costo (150900 lire a dose per 4 dosi + il pagamento e eventuale del pediatra, mentre il Pneumo 23 costa 59000 lire).
NO perché copre il 50% delle forme invasive in Italia
NO perché sopra ai 2 anni il vaccino polisaccaridico è migliore (e costa meno)

Chiaramente ora dovremo valutare tutti i nuovi studi ed indagini epidemiologiche che usciranno sulla incidenza delle patologie da pneumococco.
Sinceramente apprezzo il lavoro fatto dai colleghi in quanto almeno hanno ottenuto, con dati alla mano, la  omministrazione gratuita del vaccino in particolari situazioni, anche se la somministrazione a bambini che
frequentano la comunità è una indicazione allargata almeno in base a quanto ci è stato detto finora Certo che  la bassa copertura nazionale del vaccino antimorbillo (60%) indirizzerebbe di più la sanità pubblica a valutare  l'incentivazione di tale vaccinazione la cui espressione clinica sembra farsi sempre più grave. Altrettanto certo è che se i soldi ci sono si può fare tutto (ma non mi sembra che sia così).
Tengo a precisare che appena era uscito il vaccino coniugato gli infettivologi erano entusiasti ma una rassegna della letteratura e dei dati nazionali li ha portati a queste conclusioni attuali.
Finisco con un totale qualunquismo: quanti ricoveri e quanti morti in meno se investissimo nel primo anno di vita 800.000 lire per bambino di età di 1 anno nella  prevenzione degli incidenti. Purtroppo la prevenzione non si può
brevettare e non interessa al marketing.

Alberto Ferrando

Caro Ferrando,
ti ringrazio per questo intervento sul vaccino antipneumococcico e sono contenta di sapere che al Gaslini ci sono infettivologi "indipendenti". E' vergognoso ciò che sta succedendo in Italia anche su questo.

Io preferisco lasciar perdere, ho già detto a suo tempo sul Forum, ne ho parlato e scritto per i "miei" Pdf, e non credo di riuscire a bloccare ogni "assurdità"  (chiamiamola così) in campo vaccinale.
Quanto ai bambini dei day care gli americani li indicano come categoria a rischio, ma da loro i 7 sierotipi  di penumo che danno con maggior frequenza le infezioni invasive sono proprio quelli contenuti in Prevenar. 

Ti allego l'articolo pubblicato su Quaderni ACP sull'argomento, ci troverai informazioni dettagliate e bibliografia.

Ciao.
Luisella Grandori

Ho letto con piacere la sempre lucidissima analisi di Alberto Ferrando che mi sento di condividere pienamente sia nel merito che nei modi della sua mail. A mio  modo di vedere, il ruolo di questo vaccino nella realtà infettivologica italiana non può venire diretto alla prevenzione dell'otite pneumococcica. Molti sono i dati ancora eventualmente mancanti anche per questo target: avete mai visto i dati relativi ai sierotipi isolati dal fluido dell'orecchio medio in bambini con otite media acuta in atto? Credo che non siano disponibili!! è quindi pura demagogia parlare di una eventuale completa o parziale copertura da parte dei differenti sierotipi inclusi in questa formulazione (i dati di sierotipi a cui Ferrando accenna sono infatti quelli di ceppi di pneumococco isolati dal naso di bambini san si potrebbe quindi ragionare sulla copertura più o meno efficace del bambino senza patologia. D'altra parte gli eventuali problemi terapeutici per pneumococco per quanto riguarda la situazione italiana sono assai limitat secondo gli ultimi dati dell'Osservatorio Epidemiologico Italiano (anno 2000) solo circa il 4% dei ceppi hanno resistenza elevata alla penicillina, per tutti gli altri (cioè quelli sensibili alla penicillina o quelli a resistenza intermedia) la amoxicillina alla posologia di 80-90 mg/kg in 2 somm/die o la posologia solita (50 mg/kg) per i secondi è in grado di controllare assai adeguatamente il problema  linico. Sarebbe assai preferibile vedere meno prescrizioni di cefalosporine orali di terza generazione (notoriamente insufficienti in caso di OMA da pneumo) piuttosto che leggere di queste farneticazioni sull'impiego di risorse  economiche imponenti per un problema irreale. Sarebbe meglio che finalmente si potessero avere osservazioni più significative sulla reale incidenze in Italia delle forme invasive (e dei relativi sierotipi) e non gli improbabili dati in possesso dell'ISS con una incidenza più di 100 volte inferiore rispetto al dato USA. Delle due una: o nella nostra realtà le forme invasive gravi sono realmente rarissime (e allora discutiamo sul reale costo/beneficio della vaccinazione di massa) oppure sono gravemente sottostimate e allora questo deve essere uno dei programmi che sia la pediatria ospedaliera sia quella di famiglia devono darsi per i prossimi anni. Per ora continuiamo a lavorare sulla vaccinazione anti-morbillo che sicuramente va a toccare un problema per tutti noi ancora vivissimo. 
Cordiali saluti 

Antonio Boccazzi
Clinica Pediatrica "De Marchi"
Milano

Caro Boccazzi e caro Ferrando,
mi complimento e mi associo ad entrambi. Aggiungo che i dati di Pantosti a cui si riferisce il collega Guglielmi (80% di sovrapposizione con i sierotipi contenuti in Prevenar) che sento citare a convegni e congressi, si riferiscono in realtà ad un campione di soli 25 bambini per giunta non rappresentativi del territorio nazionale (per tutto il sud solo 3 casi di Napoli). C'è scritto sull'articolo citato. L'unico dato disponibile in Italia sulle infezioni invasive da pneumococco parla di un'incidenza delle meningiti da S.p di 0,5:100.000 sulla popolazione di tutte le età.  Certo sottostimato, però molto lontano da 235:100.000 che è l'incidenza di infezioni invasive nei  bambini americani da 6 a 11 mesi di età che sono
sostenute prevalentemente dai 7 sierotipi per i quali il  vaccino è stato appositamente allestito.
Tenuto conto anche del fatto che i dati europei parlano di un'incidenza più bassa rispetto agli USA, credo sia necessario
disporre di maggiori conoscenze "nostrane" per  allargargarne l'uso nei bambini che frequentano le comunità impensabile addirittura a tutti i bambini, mi pare un "non senso"). E poi non è per essere venali e mercificare la salute, ma di soldi ce ne sono pochi e usarli senza tanta attenzione non mi sembra etico.
Per quelli ad alto rischio credo invece doveroso e giusto usarlo sotto i 2 anni, visto che non abbiamo altre armi. Spareremo alla cieca, ma per loro il rischio è alto e la spesa contenuta (sono pochi).
Anche nella AUSL di Modena Prevenar viene offerto gratuitamente ai bambini ad alto rischio < 2 anni (dopo meglio il 23 valente, l'ombrello è più ampio).
Vi riporto di seguito le categorie individuate mettendo insieme quanto dicono l'Accademia Americana di Pediatria e i CDC: 
- anemia falciforme
- asplenia funzionale o anatomica
- infezione da HIV
- immunodeficienze congenite
- insufficienza renale o sindrome nefrosica
- condizioni associate a immunosoppressione (come trapianto d'organo o terapia antitumorale, compresa la terapia istemica corticosteroidea a lungo termine) - disturbi cardiovascolari cronici (insufficienza cardiaca, cardiomiopatie)
- malattie polmonari croniche (enfisema o fibrosi cistica, ma non asma)
- perdite di liquor
- diabete mellito
- malattie epatiche croniche (cirrosi)

Cari saluti a tutti.
Luisella Grandori - Modena