Il pediatra in bilico tra i due genitori
                                                        
Alberto Ferrando, Noemi Boiardi, Marcella Zera, Giovanni Semprini, Salvatore Scalisi, Giovanni Conforti                  
 Associazione Pediatri Extraospedalieri Genovesi (APEG)

Premesse:
Quando, su invito di un caro amico, mi è stata offerta la possibilità di intervenire in un importante convegno pediatrico italiano ho aderito con entusiasmo e con foga mi sono buttato “a capofitto” a documentarmi sulle problematiche legate al divorzio. Nel frattempo cercavo di chiarirmi tutte le situazioni di separazioni e divorzio (ahimè frequenti) in cui sono stato coinvolto.
Passata la fase dell’entusiasmo mi sono trovato con una mole notevole di bibliografia (solo dalla Medline 123 lavori da giugno 94 a giugno 96) di scritti e di libri e con una notevole confusione in mente e con un numero tale di dubbi da superare le citazioni bibliografiche.
Nell’articolo che leggerete, se ne avrete voglia dopo questa premessa, ho cercato di sintetizzare le notizie interessanti apparse in articoli a cui rimando per un approfondimento, oltre ad alcune riflessioni sul ruolo che ha o che dovrebbe avere il pediatra e su cui non è possibile generalizzare.
Infatti, in gioco ci sono vari fattori intrinseci al pediatra stesso (competenza, conoscenza, disponibilità, “simpatia”) e le peculiarità particolari per ogni gruppo familiare integro, incrinato o già decisamente rotto. Non solo, le possibili conseguenze sui figli sono diverse a seconda del sesso e dell’età dei bambini.
Le domande che principalmente si possono porre sono:
1.	Il pediatra può fare qualcosa per prevenire una separazione?
2.	Il pediatra deve (può?) indagare garbatamente sulla “psicologia” della famiglia se nota dei segni di “allarme” nel bambino? E se lo fa, come si pone in relazione con i genitori per far presente un problema che, a loro, in quel momento non appare tale? 
3.	Il pediatra deve o non deve interessarsi della separazione? O a dirla in altri termini tra tutti i ruoli che egli ha (educazione, bilanci di salute, visite per problemi a casa o a domicilio del bambino, screening di vario tipo, vaccinazioni, e consigli dettagliati sulle vaccinazioni, consulenze con colleghi specialisti: ORL, oculisti, ortopedici ecc., consigli, e visite, per la scuola, per lo sport ecc. ecc.) gli compete anche la presa in carico del gruppo familiare ? (definizione dei ruoli).
4.	Con chi sta il pediatra: è pleonastico ed ipocrita dire con il bambino. Il pediatra ha rapporti con i genitori ma in genere, prevalentemente, se non in modo esclusivo con la madre.
Non sono in grado, e vorrei trovare qualcuno in grado di farlo, di rispondere queste (come a tante altre domande). Nelle domande 2 e 3 sono in gioco tanti fattori per cui lo stesso pediatra di fronte ad una famiglia “simpatica” si dà da fare e cerca di aiutare nel limite delle proprie, e forse oltre, conoscenze. Ma in un’altra famiglia “simpatica” potrebbe egli stesso essere “cieco” e non accorgersi, o non volersi accorgere, di qualcosa che non va (negazione del problema) e rimanere “stupito” e dispiaciuto quando viene informato della decisione di una separazione (a me è successo proprio in famiglie “simpatiche” con cui avevo un ottimo rapporto ed in cui sono stato tanto “cieco” da non accorgermi che qualcosa non funzionava a dovere.
Il pediatra in bilico tra i due genitori: non riesco a fermarmi solamente a questo argomento. Debbo dire che per il bene del bambino (ricordarsi di fare non solamente di dire) tendiamo di più ad appoggiare un genitore rispetto all’altro. In base alla mia esperienza di pediatra osservo che tendiamo, generalmente, a “stare dalla parte” della mamma per vari motivi: è lei che ci porta il bambino ed è prevalentemente lei che educhiamo ed istruiamo sulla gestione del bambino. Anche quando la mamma lavora il tempo che dedica alla famiglia è superiore a quello che viene dedicato dal marito e padre(14).

Le donne nel lavoro e nella famiglia (da Sintesi del 1995 - ISTAT)
La crescente volontà delle donne di immettersi nel mondo del lavoro si scontra con notevoli ostacoli, derivanti sia dalle difficoltà dell’attuale fase economica, sia dal persistente peso delle responsabilità familiari che continuano a gravare in modo quasi esclusivo sulla donna. Il tasso di disoccupazione femminile è superiore al 16%, cioè doppio di quello maschile. Le difficoltà più gravi si presentano nel Mezzogiorno, dove il tasso è prossimo al 30%.
Tra il 1983 e il 1995 il modello tradizionale di “casalinga-moglie-madre” è diventato meno frequente in tutte le classi di età. Diminuisce tra le giovani il modello multiruolo di “lavoratrice in coppia con figli”, scelto prevalentemente dalle donne con istruzione superiore. Il fenomeno trova spiegazione, per le donne tra i 20 e i 24 anni, nella consistente crescita della figura delle “studentesse figlie”: nel periodo considerato, al Nord come al Sud, il numero di donne che in questa età continuano a studiare raddoppia. Tra i 25 e i 29 anni si registra un cambiamento profondo: perdono peso sia il modello tradizionale, sia quello multiruolo e aumenta corrispondentemente la frequenza delle disoccupate figlie, delle occupate figlie e delle occupate in coppia senza figli. È un sintomo chiaro della volontà delle giovani donne di immettersi nel mercato del lavoro e costruirsi l’autonomia economica prima di uscire dalla famiglia di origine; mostra anche i forti problemi che esse incontrano in tale processo. 
La difficoltà a mantenere la molteplicità dei ruoli dipende anche dal carico di lavoro che ciò comporta. In tutte le fasce di età (sia sotto i 35 anni, sia tra i 35 e i 54), circa il 40% delle donne multiruolo lavora complessivamente (incluso cioè il lavoro familiare) 70 ore o più per settimana e circa il 60% comunque più di 60 ore. Di converso, il 37% degli uomini occupati dedica meno di un’ora a settimana al lavoro familiare. La condizione di donna multiruolo è quindi particolarmente pesante per l’asimmetria delle mansioni che permane nella coppia e per le carenze dello Stato sociale. Infatti, una parte significativa delle attività di cura e di assistenza è oggi delegata alla famiglia e, al suo interno, spesso alla donna. Si è quindi lontani dall’attuazione di uno degli obiettivi strategici enunciati dalla Conferenza internazionale di Pechino: “permettere a uomini e donne di conciliare responsabilità familiari e professionali.”

 Almeno per i primi anni e fino a quando non iniziano a dedicarsi ad attività sportive tanti, la maggior parte, di papà riposano tranquilli. Non dimentichiamo però delle eccezioni notevoli in cui l’uomo aiuta molto o addirittura è più utile e “costruttivo” della mamma. Non creiamo dei luoghi comuni o preconcetti. 
In questi ultimi 10-15 anni noi pediatri abbiamo visto il cambiamento dell’assetto familiare, sono aumentate le donne che lavorano, si sono ridotte le nascite ed i padri si sono dedicati maggiormente ai figli fin dai primi mesi di vita.
Alla prima domanda:- possiamo fare qualcosa per prevenire le separazioni ed i divorzio?- mi sento invece di rispondere: ASSOLUTAMENTE SI’. Non è detto che riusciremo veramente ad ottenere dei risultati, ma ritengo che una adeguata informazione fatta ai neo genitori sul come cambierà la loro vita dopo la nascita del figlio, il consiglio di stabilire subito dei ruoli precisi, i complimenti fatti al padre ( e non solo alla madre) tesi a fargli capire quanto può essere costruttivo un suo aiuto ed una sua disponibilità ad aiutare la moglie ed a godersi il figlio possono servire ad impostare correttamente il “nuovo” rapporto.
Nei colloqui con la mamma dobbiamo anche ricordare che prima di mamma è moglie (e prima ancora donna) e che suo marito potrebbe avere bisogno di qualche “coccola” anche se il piccolo/a monopolizza tutta la giornata tra pappa e popò.
Questo, ed altri, sicuramente sono consigli utili. Non posso dimostrare di riuscire ad evitare separazioni, non ho fatto studi randomizzati, in cieco o doppio cieco, né di coorte, ma tanti genitori mi hanno ringraziato per averli aiutati nella fasi iniziali.

Dimensioni del problema:
Il divorzio è un evento ormai estremamente frequente e solo da poco tempo ( e da pochi pediatri) studiato ed analizzato nelle proprie componenti psicologiche, sociali e  comportamentali.
Negli USA circa il 40% dei bambini assisterà alla separazione dei genitori (1). 
Nel 1988 79% dei bambini vivevano con entrambi i genitori nelle famiglie euro-americane, 66% nelle ispano-americane e 39% nelle afro-americane.
51% dei bambini afro-americani vivevano solo con la madre, 27% degli ispano-americani e 16% degli euro-americani. Circa il 3% dei bambini di tutti i gruppi etnici viveva con il padre. Vivevano senza nessun genitore il 2% degli euro-americani, il 4% degli ispano-americani e il 7% degli afro-americani.
Si risposano circa il 50% dei separati entro 5 anni, e sono ancora più frequenti delle convivenze.
In Italia (8) secondo i dati Istat, pubblicati nel 1995, nel 1993 sono avvenuti 302.230 matrimoni (civili 17,9%), età media maschi 29, femmine 26,2. Sposi al secondo matrimonio 5,3% maschi, 3,7% femmine. La Liguria detiene il record  ( insieme alla Sardegna e al Friuli Venezia Giulia) per la maggior età al momento del matrimonio con 30,1 anni per i maschi e 27,5 anni per le femmine. Nelle Regioni del Nord sono inoltre più frequenti i matrimoni civili: Trentino Alto Adige 31,1 %, Friuli Venezia Giulia 29,5%, Valle d’Aosta 28,3%, Liguria 28,2%. (Le Regioni con la più bassa percentuale di matrimoni civili sono: Basilicata 6,8%, Calabria e Molise 7,9%, Puglia 8,3%).
Dal 1989 al 1993 si è osservata una riduzione dei matrimoni di circa 20000 unità (da 321272 a 302230).
Nel 1993 ci sono stati 48198 separazioni e 23863 divorzi. Dal 1989 al 1993 si è osservato un aumento delle separazioni di circa 6000 unità, da 42640 a 48198 ed una riduzione dei divorzi di oltre 7000 unità, da 30314 a 23863.
Nella gran maggior parte dei casi i bambini vengono affidati alla madre (91,5% in caso di separazione, 89,6% in caso di divorzio). Al padre vengono affidati il 6,2% di bambini in caso di separazione e 8,5% in caso di divorzio. L’affidamento alternativamente al padre e alla madre è del 1,4% in caso di separazione e del 1,3% in caso di divorzio.
Pertanto in Italia abbiamo, almeno per ora, una situazione migliore rispetto agli USA con una percentuale del 24 %   tra separazioni e divorzi.

Definizione:
Dobbiamo fare qualche considerazione e precisazione sulla definizione di divorzio (4).
Innanzitutto il divorzio è un processo dinamico che si sviluppa in un certo periodo di tempo per cui le alterazioni della vita famigliare iniziano prima della separazione fisica e continuano dopo il divorzio legale. Il divorzio coinvolge molte aree della vita per cui i teorici parlano spesso di “divorzio legale”, “divorzio emozionale”, “divorzio economico”, “divorzio sociale”.
Dobbiamo inoltre porre una certa attenzione alla terminologia che utilizziamo in quanto molte persone possono sentirsi colpite o offese da termini come “casa distrutta”, “famiglia intatta”, “famiglia con un solo genitore” (i genitori d’altronde sono sempre due)

Il bambino e la separazione dei genitori:
La risposta iniziale della maggior parte dei bambini al divorzio dei genitori è quello di collera e tristezza, si sentono trascurati dai genitori, prima e subito dopo la separazione in quanto i genitori passano meno tempo con loro, sono meno sensibili alle loro necessità affettive e sono meno attenti alla loro educazione e supervisione.
Sebbene la maggior parte dei bambini, dopo il divorzio, sviluppi accessi di collera nei confronti di uno o entrambi i genitori ci sono delle differenze nelle reazioni dei ragazzi e delle ragazze. I ragazzi hanno più problemi emozionali e di adattamento scolastico delle ragazze che sviluppano, però, maggiori problemi nell’adolescenza e nella prima gioventù.
Pertanto la risposta iniziale ad un divorzio non può essere utilizzata per predire l’assetto emozionale a lungo termine.
Inoltre l’età del bambino, al momento del divorzio, influenza non solamente la risposta a breve termine ma anche quella a lungo termine. In età prescolare è più comune osservare una regressione dello sviluppo, le paure ed angosce vengono amplificate; sono comuni i disturbi del sonno ed il bambino può divenire irritabile, esigente ed aggressivo. Comunque le conseguenze a lungo termine appaiono meno gravi nei bambini in età prescolare, soprattutto nelle ragazze, probabilmente per una minor memoria conscia di quello che era la famiglia prima della separazione (3).
Le conclusioni delle varie ricerche sulle conseguenze del divorzio sui bambini portano alla considerazione che i bambini hanno delle ottime capacità di recupero,  ed una notevole abilità a superare lo stress.(9).
La maggior parte dei bambini di famiglie separate non può essere distinto dai bambini di famiglie non separate sulla base di valutazioni obbiettive e di indagini psicologiche, compresa la valutazione del comportamento, della depressione, dell’ansia e dei risultati scolastici.. Appare comunque chiaro che il divorzio possa creare degli stressors drammatici per i bambini, compreso il coinvolgimento nei conflitti dei genitori, un minor contatto con un genitore, rapporti tesi con l’altro genitore e problemi economici.
Non è la separazione, ma il conflitto che può creare difficoltà emozionali di lunga durata (11).

Epidemiologia dei problemi psicologici dei bambini (10):
I ricercatori che utilizzano campioni rappresentativi (invece di casistiche selezionate) e misure obiettive e ripetibili di valutazione psicologica (invece di studi di casi non controllati) trovano che i bambini di famiglie separate differiscono poco dai bambini di famiglie non separate. 
Inoltre diversi studi hanno trovato che un aumento dei problemi psicologici è presente nei bambini prima del divorzio suggerendo due ipotesi prevalenti:
1)- problemi patogenetici familiari sono presenti prima del divorzio
2)- la selezione per il divorzio non avviene “random”  (p.e. persone che hanno problemi comportamentali delinquenziali hanno più probabilità di separazione e di avere bambini con problemi di comportamento).
Di conseguenza il piccolo aumento in prevalenza dei problemi psicologici  dei bambini con genitori separati può essere associato più alle caratteristiche della famiglia precedenti al divorzio che al divorzio in se stesso.
Comunque altri dati indicano una maggior frequenza di problemi psicologici  più “sottili” tra i bambini con famiglie separate. Anche i genitori separati cercano due tre volte più frequentemente aiuto psicologico per i loro figli.
In ogni modo, visto da quasi tutte le prospettive, il divorzio costituisce uno dei principali stress per i genitori ed i bambini.
Possiamo schematicamente e didatticamente dividere il problema della separazione in vari sottotemi:
Rapporto genitore-bambino
Conflitti tra genitori
Aiuto di “pari”

Rapporto genitore-bambino:
Dopo il divorzio, molti genitori si debbono confrontare con il problema di fare il genitore da soli e di avere nello stesso tempo sentimenti di perdita e di delusione.
Alcuni genitori si legano più strettamente ai loro figli e li trattano come confidenti e amici piuttosto che bambini; altri genitori diventano duri, distanti ed autoritari.
In uno studio longitudinale dettagliato è stato riscontrato un comportamento più negativo e punitivo nei confronti dei maschi da parte delle madri separate e che rapporti alterati  madre-figlio tendono a persistere più a lungo di quelli con le figlie.
Alcune difficoltà di essere genitore sono associate allo svilupparsi di problemi comportamentali dei bambini. Immediatamente dopo il divorzio è stato osservato un maggior livello di aggressività. Comunque un buon rapporto con almeno un genitore può aiutare il bambino a recuperare di fronte allo stress del divorzio.
Il processo può anche essere inverso: le reazioni del bambino alla separazione possono essere tali da contribuire ad un rapporto più problematico tra i genitori.
Il rapporto del bambino con il genitore che non lo custodisce  gioca un ruolo importante sul come il bambino si comporterà dopo il divorzio. I bambini che mantengono uno stretto rapporto, e vedono frequentemente, il genitore che non li custodisce (in genere il padre) possono adattarsi meglio al divorzio. Sfortunatamente molti genitori non conviventi perdono i contatti con il loro figlio dopo il divorzio privandolo così di un potenziale aiuto. Con il tempo i rapporti con il genitore non residente tendono a deteriorarsi.
Conflitti dei genitori:
I peggiori risultati si hanno nei bambini in famiglie con un alto livello di conflittualità prima, durante e dopo il divorzio. Non sorprende quindi che, in molte situazioni, le difficoltà dei bambini ritenute secondarie al divorzio siano evidenti prima del divorzio.
Aiuto da pari:
Alcuni studi hanno dimostrato che i bambini di famiglie separate sono meno socievoli ed hanno rapporti ostili con i pari.
Altri studi dimostrano che i rapporti con i coetanei migliorano dopo la separazione.
(Aspettiamo altri lavori?)

Il pediatra ed il divorzio:
Allo stato attuale possiamo dire che le competenze e le conoscenze del pediatra nelle problematiche di tipo sociale, psicologico e comportamentale sono, salvo rare e lodevoli eccezioni, scarse.
La preparazione universitaria del medico e del pediatra è ancora indirizzata prevalentemente, se non esclusivamente, allo studio delle patologie organiche. In talune sedi  si indirizzano gli specializzandi più alla ricerca di patologie o sindromi rare che non a problematiche sociali di notevole frequenza  con notevoli conseguenze negative per il singolo e la società (come il divorzio, il disadattamento sociale, le problematiche legate alla scuola ecc.).
Nel campo, e non solo in questo, della psicologia e delle dinamiche comportamentali la maggior parte dei pediatri sono degli autodidatti (taluni particolarmente bravi e competenti), molti altri, invece  non affrontano il problema o lo demandano, più o meno giustamente, agli psicologi.
In questi ultimi anni il progresso tecnologico, le specializzazioni, e le superspecializzazioni, hanno contribuito a creare dei medici preparati a riconoscere le malattie, a programmare interventi diagnostici anche molto sofisticati ma poco preparati  a trattare globalmente i “pazienti”, a prendersi carico di piccoli o grandi problemi che possono interferire con uno stato di benessere. 
A tale proposito viene da citare una poesia di D.H. Lawrence (5) (6)
“Quando mi recai dal Medico Universitario 
compresi quale forte desiderio avesse
di applicare su di me la sua cosiddetta scienza
e di ridurmi a livello di una cosa
così dissi:<Buon giorno!> e lo lasciai”.
D’altronde non è certamente  un caso che mentre la medicina diventa sempre più scientifica e rigorosa e mentre aumentano le metodiche diagnostiche e le possibilità terapeutiche, aumentino sempre di più le persone che si rivolgono alle medicine alternative alla ricerca forse di una maggiore considerazione umana della propria salute.
Per ovviare a questo stato di cose occorre avviare una collaborazione ed un confronto tra chi prepara il medico, in particolare l’Università,  e la medicina extraospedaliera per uno scambio di esperienza e di cultura e per la formazione “pratica” del medico e per l’avvio di ricerche sul territorio
Il pediatra curante appare come il punto di riferimento per la tutela globale del bambino affiancato nell’area extraospedaliera dal “pediatra di comunità” (consultori materno infantile, medici scolastici e degli  asili nido) e con uno stretto e “buon” rapporto con le strutture ospedaliere/universitarie.
Il pediatra deve avere una cultura di tipo psicologico per una serie innumerevole di motivi culturali, sociali, personali perché in caso di necessità è quasi sempre il primo ad essere interpellato e per lungo tempo.
Inoltre può (e deve) trattare “meglio” il bambino addentrandosi nelle aree di pertinenza della pediatria comportamentale.
Le metodiche utilizzate dalla pediatria comportamentale sono:
- anamnesi, es. Obiettivo e dati di laboratorio (facile per noi pediatri)
- analisi dell’ambiente e delle interazioni socio-familiari (possibile ma decisamente più impegnativo)
- counseling*
- terapia farmacologica e/o comportamentale  (di competenza più specialistica)

(* Counseling: particolare tipo di scambio comunicativo tra un medico ed un paziente. Si parla di counseling ogni volta che il medico, volutamente e consapevolmente, sceglie di intervenire nel processo di decisione del suo paziente per promuovere un cambiamento, con l’obiettivo di un maggior benessere per il paziente stesso).
Il pediatra d’altronde pur non potendo essere lo psicologo del bambino NON DEVE, tuttavia, trascurare una anamnesi psicologica.

Per essere di aiuto alla famiglia in tutti i suoi momenti, e quindi anche in occasione di separazioni, il pediatra deve valutare vari aspetti del rapporto che ha con la  famiglia ed il  bambino, per esemplificare si possono citare i titoli dei principali filoni di approfondimento:
- analizzare la sindrome del pediatra insoddisfatto
- migliorare la propria preparazione psicologica 
- modificare la quantità e la qualità dell’ascolto anamnestico e della risposta consultoriale 
   (saper ascoltare, non solo parlare o pontificare)
- individuare la reale richiesta di salute
- ascoltare i problemi che preoccupano la madre favorendo così un più profondo rapporto madre- pediatra
- ridistribuire la percentuale dei consigli anticipatori a favore dei problemi comportamentali

A tal proposito riporto alcuni concetti espressi dal prof. F.Panizon su un “vecchio” numero di Medico e bambino ma tuttora attuali e da applicare (13). Sottolineati ed evidenziati sono i punti da 
tenere ben presenti, da parte del pediatra, in occasione di un divorzio.

DECALOGO DI PSICOSOMATICA ELEMENTARE:
1) primum non nocere: evita l’informazione non chiara, per eccesso o per difetto
2) Evita gli interventi medici non necessari
3) Tuttavia, in presenza di una malattia vera, ricorda che la possibilità di “fare” rappresenta una scelta positiva per la famiglia
4) Non fare in modo che la famiglia dipenda troppo da te: non iniziare il gioco dei legami e delle dipendenze
5) Cerca di dare al bambino e alla famiglia dei “cartelli indicatori” che siano al tempo stesso chiari e non prescrittivi
6) Non lasciarti coinvolgere nel gioco di una famiglia o di un bambino che utilizza dei sintomi
7) Non cadere però nemmeno nella tentazione di smascherarli “dal di fuori” e di voler fare diagnosi
8) Cerca di giocare in “aperto” e con interventi semplici comunque nell’ambito delle tue competenze
9) Quando ritieni utile l’intervento di altra figura professionale, programmalo con cura e competenza
10) Cerca di interrompere i circoli viziosi: Togliere la causa dei sintomi è la cosa migliore, ma anche togliere il sintomo o togliere la paura può sciogliere la tensione.

Il pediatra deve, comunque per poter fornire aiuto chiarire ciò che appare ancora oscuro, cioè l’impatto in tempi lunghi del divorzio sullo sviluppo del bambino. Considerando che l’esperienza di un bambino al divorzio inizia quando il matrimonio comincia a fallire, quasi sempre con comparsa di notevoli conflitti, fino alla rottura che avviene in un ambiente di ira e di umiliazione, e prosegue anche dopo il divorzio nel momento in cui avvengono unioni od ulteriori matrimoni. Ci si può ,quindi, chiedere quali  sono le influenze principali sullo sviluppo psicologico del bambino e sul suo ruolo sociale. Fino a qual punto il bambino resta a rischio e per quanto tempo.  Quali sono i ricordi predominanti, i sentimenti ed i valori che i giovani si portano dentro e che influiranno sulle loro famiglie. Cosa succede del rapporto madre-bambino e padre -bambino nelle famiglie divorziate o rimaritate con il passare degli anni.  E, soprattutto cosa possono fare i genitori, i medici, gli psicologi, gli assistenti sociali per aiutare i bambini e favorire una buona risposta nei tempi lunghi.
A questi quesiti non si può dare una risposta unica ed univoca. Le diverse variabili in gioco, tra cui dobbiamo anche mettere il comportamento, la disponibilità, la preparazione del pediatra, debbono essere attentamente valutate e ricomposte il più ordinatamente possibile dai vari attori del divorzio composti dai genitori e dal/i bambini, dalle rispettive famiglie, dagli amici/amiche, dagli avvocati, dal giudice, dal pediatra e dallo psicologo.
Un ruolo del pediatra è quello di inviare genitori e bambini di famiglie separate ad uno psicologo.  L’invio per una mediazione, terapia di famiglia e terapia di supporto sarà più utile se gli specialisti vengono identificati precedentemente dal pediatra.
Comunque la maggior parte delle famiglie non avrà bisogno di essere inviate a psicologi ma trarranno benefici dal comportamento del pediatra (accoglienza, comprensione, rassicurazione, ed educazione  sulla possibilità di capacità di recupero)
Il pediatra  può anche ricordare  ai genitori quale è il ruolo di un bambino. I suoi impegni sono quelli di crescere, imparare, e sviluppare rapporti al di fuori della famiglia, non di mediare conflitti tra genitori, assumere il ruolo di sostituto di un coniuge nè quello di prendersi cura di un genitore depresso. Il pediatra può anche inviare lo stesso messaggio al bambino che è spesso oberato dalle necessità dei genitori o che si prende una responsabilità eccessiva oltre a quella che lo può riguardare. Il messaggio da inviare a questi bambini è semplice: il “lavoro” di un bambino è quello di essere un bambino
Concludo con la sintesi di un interessante lavoro di Haggerty (12) apparso su Pediatrics nel 1995 in cui si prospetta il futuro della professione del pediatra: 
“La pratica pediatrica nel prossimo millennio richiederà maggior conoscenza delle nuove mobilità come la SIDS, anomalie sociali e comportamentali, ricomparsa di vecchie patologie come la TBC, o di patologie viste raramente ma che possono venire importante con le immigrazioni come la malaria ed altre malattie parassitarie. Continueranno ad aumentare le diversità e le aspettative etniche e culturali e ci sarà la necessità di capire per prevenire e trattare efficacemente le malattie dei bambini.
Si assisterà ad una diversità della struttura della famiglia - come divorzi, genitori gay e lesbiche. Il pediatra dovrà essere più attivo nelle comunità e nelle scuole e collaborare con altre discipline e gruppi di supporto sociali. D’altra parte il progredire della scienza e della tecnologia continuerà a dirigere le scelte del pediatra. Accresciuta sopravvivenza di bambini con malattie in precedenza mortali accentuerà l’interesse nei bambini con malattie croniche. I pediatri dovranno collaborare con altri nei nuovi eccitanti campi della valutazione del rischio e dei disturbi psicosociali”.

PROGNOSI:
Un problema da valutare è se gli effetti negativi del divorzio, osservati a breve tempo, siano ancora presenti dopo vari anni oppure se le capacità di adattamento del bambino sono tali da farlo adattare completamente.
Taluni hanno descritto una riduzione o scomparsa degli effetti negativi dopo un breve periodo critico; altri hanno documentato conseguenze a lungo termine.
Uno studio recente (4) ha dimostrato che molto tempo dopo la separazione dei genitori, i giovani adulti hanno più problemi dei coetanei, i cui genitori non sono separati, nei rapporti con il padre e la madre, hanno ricevuto terapia di appoggio psicologica, hanno avuto risultati scolastici meno brillanti ed hanno una percentuale più alta di problemi comportamentali. I bambini di età più giovane hanno più problemi. 
D’altra parte alcuni AA hanno evidenziato effetti benefici a lungo termine della separazione: si osservano meno disturbi legati al sesso, maggior maturità ed una maggior capacità di controllo interno rispetto ai bambini i cui genitori non si sono separati.
Comunque non è affatto semplice predire gli effetti a lungo termine. La prognosi può essere diversa a seconda del sesso, dipendere dal cambiamento dello stato economico della famiglia e dalla situazione coniugale dei genitori.
I maschi hanno maggior problemi subito dopo la separazione mentre le ragazze si riprendono prima, ma nella adolescenza e nella prima giovinezza tendono a riemergere dei problemi soprattutto nei rapporti eterosessuali.. Inoltre se la madre si risposa i problemi del ragazzo spesso si riducono (probabilmente per la presenza di una figura maschile in casa) mentre le ragazze reagiscono scarsamente alla presenza del patrigno.
Uno studio effettuato a lungo termine chiamato “trasmissione intergenerazionale del divorzio” ha dimostrato che, sebbene con una percentuale bassa, il divorzio è più frequente nei bambini i cui genitori si sono separati. 
In sintesi la domanda “gli effetti del divorzio sono ancora evidenti dopo vari anni?” non ha risposta definitiva. I problemi che insorgono dopo la separazione si riducono certamente di gravità e molti bambini dimostrano una notevole capacità di adattamento alla “distruzione” della famiglia. A tuttoggi il nostro atteggiamento è, e deve essere, positivo: i bambini dimostrano di essere in grado di recuperare le conseguenze di un divorzio e dopo il divorzio i genitori possono ancora fare molto per aiutare le capacità di adattamento del bambino.

1) Aro HM, Palosaari UK: Parental divorce, adolescence, and transition to young adulthood: A follow up study: Am J Orthopsychiatry 62: 421 - 429,1992
2) Cherlin AJ, Furstenberg FF, Jr, Chase-Lansdale, et al: Logitudinal studies of effects of divorce on children in Great Britain and the United States. Science 252:1386-1389, 1991
3) Wallerstein JS, Johnson JR: Children of divorce: Recent findings regarding long-term effects and recent studies of joint and sole custody. Pediatrics in Review 11: 197- 204, 1990
4) Emery R.E., Coiro MJ “Divorce: Consequences for Children” Pediatric in Review, 1995, vol 16 N° 8 e relativa bibliografia
5) Pagni A., Luci e ombre della medicina scientifica, Federazione Medica, 10, 1995
6) Horrobin D.F., Medicina scientifica: successo o fallimento, in “Oxford” Trattato di Medicina interna, D.J. Weatherall, J.G.G. Ledingham,, D.A. Warrel - Ed. EMSI, 1993
7) Ferrando A., Maddaluno O., De Fabrizio L ““Ruolo della Pediatria Extraospedaliera nella sorveglianza epidemiologica e nella prevenzione del paziente asmatico”.
Comunicazione alla Riunione della Associazione Italiana Asma, Regione Liguria, 1995
8) ISTAT “Matrimoni, separazioni e divorzi” anno 1993, annuario n.6 edizione 1995
9) Divorzio: Conseguenze per i bambini
Emery R.E., Coiro MJ “Divorce: Consequences for Children” Pediatric in Review, 1995, vol 16 
10) “The long-term effects of parental divorce during childhood and adolescence on the mental health of young adults: a developmental perspective”. Chase-Lansdale PL, Cherlin AJ, Kiernan KE Child Dev. 1995 Dec. 66(6). P. 1614-34
11) Visher JS, Visher EB “Beyond the nuclear family. Resources and implications for pediatricians” Pediatr Clin North Am 1995 Feb 42 (1) p. 31-432) Haggerty RJ  “Child health 2000: new pediatrics in the changing envrironment of children’s need in the 21st century” Pediatrics, 1995 Oct 96 (4 Pt 2). P.804-812.
12) Sintesi dell’anno 1995 - ISTAT - Internet http:\\www.istat.it
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