Centro Nazionale di Epidemiologia

Sorveglianza e Promozione della Salute

Epidemiologia delle Malattie Infettive

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22 novembre 2004

SECONDA GIORNATA SPES: L’EPIDEMIOLOGIA AL SERVIZIO DELLA SALUTE DEI BAMBINI ITALIANI

Il 17 novembre 2004 si è tenuta presso l’Istituto Superiore di Sanità la seconda giornata nazionale SPES, durante cui sono stati presentati i risultati della rete per il 2003 ed i risultati di altri studi di epidemiologia pediatrica.

SPES è la rete dei pediatri di libera scelta italiani dedicata alla sorveglianza delle malattie infettive prevenibili con le vaccinazioni. La rete è coordinata dall’Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione con la Società Italiana di Pediatria, la Federazione Italiana Medici Pediatri e l’Associazione Culturale Pediatri. E’ attiva dal gennaio 2000 e consente di raccogliere e diffondere attraverso il web informazioni tempestive e di elevata qualità, fornite direttamente dai protagonisti primari delle cure pediatriche: i pediatri di famiglia.

Durante il 2003 hanno partecipato alla rete 250 pediatri in media per mese, con una popolazione in sorveglianza di circa 250.000 bambini tra 0 e 14 anni (pari al 3% della popolazione nazionale della stessa fascia di età).

I risultati più importanti riguardano l’andamento del morbillo, che durante il 2003 ha avuto ancora una elevata incidenza (544 per 100.000 bambini fino a 14 anni, rispetto a 738 casi per 100.000 nel 2002). Anche nel 2003 il morbillo ha colpito soprattutto il sud Italia, dove è minore la percentuale di bambini vaccinati contro questa malattia. L’incidenza al sud infatti è stata 22 volte maggiore rispetto al nord e 8 volte maggiore rispetto al centro. Rapportando l’incidenza osservata da SPES alla popolazione nazionale della stessa fascia di età, si evince che tra il 2002 ed il 2003 si sono verificati circa 100.000 casi di morbillo in età pediatrica. Proprio alla luce di questi risultati è stato deciso di valutare con maggiore dettaglio le complicanze della malattia. Si stima infatti che nei paesi industrializzati dal 7 al 30% dei casi di morbillo sia gravato da complicanze, che sono più frequenti nei bambini piccoli (di età inferiore ad un anno).

Consultando la banca dati nazionale dei ricoveri ospedalieri (Banca dati SDO), il Ministero della Salute ha quindi fornito le informazioni relative a tutti i ricoveri per morbillo verificatisi in Italia nel 2002; non appena la banca dati sarà completa anche per il 2003 verranno verificati anche i ricoveri di quest’anno.

Complessivamente, nel 2002 sono stati identificati 3072 ricoveri per morbillo e relative complicanze (Codice ICD-9-CM 055), la maggior parte dei quali (71%) si è verificata al Sud. Oltre il 70% dei ricoveri si è verificato nei bambini di età inferiore a 15 anni; i bambini di età inferiore ad 1 anno hanno presentato il tasso di ricovero più elevato.

Le complicanze più frequentemente riportate tra le diagnosi di dimissione sono risultate essere quelle del sistema respiratorio, seguite da quelle del sistema nervoso centrale. Sono state infatti registrate 391 diagnosi di polmonite e 81 diagnosi di encefalite.

Il costo totale dei ricoveri, valutato sulla base delle tariffe DRG, è risultato pari a circa €4.960.000.

Numerosi dati di letteratura indicano che i costi dei ricoveri rappresentano circa il 40-50% dei costi diretti del morbillo, ed il 30% circa dei costi totali che includono anche i costi indiretti (quali il costo delle giornate di lavoro perse dal malato, o dai suoi familiari). Assumendo che queste percentuali siano applicabili anche a livello nazionale, possiamo stimare che nel 2002 i costi diretti del morbillo siano stati di 10.000.000-12.000.000 euro, mentre se consideriamo i costi totali, si arriva ad una stima pari a circa 16.500.000 euro.

Questi risultati evidenziano chiaramente la necessità di migliorare le strategie di prevenzione del morbillo, come riportato nel Piano Nazionale di eliminazione approvato nel 2003.

La rete SPES è un canale di informazione importante per le malattie prevenibili da vaccino, ma offre l’occasione per scambiare informazioni anche su altri argomenti di salute rilevanti per i bambini italiani. Durante la giornata sono stati quindi trattati diversi temi di epidemiologia pediatrica, di cui forniamo di seguito una sintesi.

Studio APE

Tra novembre 2002 e giugno 2003 si è svolta un’indagine campionaria sulla prescrizione di farmaci in pediatria ambulatoriale, denominata Studio APE (Attitudine Prescrittive in pEdiatria), cui hanno partecipato 65 pediatri di libera scelta partecipanti alla rete SPES, rappresentativi delle diverse realtà geografiche italiane. I pediatri e i genitori dei bambini visitati durante tre giornate in diversi periodi dell’anno (novembre, febbraio e giugno) hanno compilato contemporaneamente un questionario sulla visita pediatrica.

I risultati preliminari dello studio erano stati presentati durante la giornata SPES 2003. In sintesi, sono stati compilati 2749 questionari dei pediatri e 2449 dei genitori. L’età media dei bambini visitati era 4 anni (range: 0-15 anni); il 35% circa dei genitori aveva un titolo di studio pari alla scuola dell’obbligo, mentre circa il 13% era laureato. La percentuale di genitori che lavorano era pari al 60% delle madri, e al 98% dei padri.

· Le infezioni delle vie respiratorie sono state il motivo di visita più frequente (più del 50%), seguito dai bilanci di salute (30% circa delle visite). Complessivamente è stata effettuata una prescrizione di farmaci in circa il 59% delle visite, e ; i pediatri hanno giudicato queste prescrizioni come assolutamente necessarie nel 36% dei casi, probabilmente necessarie nel 46% dei casi e probabilmente non necessarie nell’8% dei casi (nel 10% dei casi questa informazione era mancante)gli antibiotici sono stati la classe di farmaci più prescritta (33% del totale delle prescrizioni).

Per valutare i determinanti della prescrizione, è stata condotta un’analisi multivariata con un modello di regressione logistica. Nel modello sono stati inclusi i questionari riferiti alle sole infezioni respiratorie (otiti, altre infezioni delle alte vie respiratorie, infezioni delle basse vie respiratorie), alle visite ambulatoriali e per cui esisteva sia il questionario compilato dal pediatra che quello compilato dal genitore (complessivamente circa 800 questionari). Sono state considerate come variabili di esito la prescrizione sia di farmaci in toto che dei soli antibiotici.

I risultati dell’analisi multivariata hanno evidenziato i seguenti determinanti significativi della prescrizione:

- La diagnosi. I bambini con diagnosi di otite hanno una probabilità 3 volte maggiore di ricevere un farmaco rispetto ai bambini con altre infezioni delle alte vie respiratorie. La probabilità di ricevere un antibiotico, invece, è 7 volte più elevata. Per le infezioni delle basse vie respiratorie la probabilità di ricevere un antibiotico è 5 volte più elevata rispetto ai bambini con diagnosi di altre infezioni delle alte vie respiratorie.

- La presenza di febbre al momento della visita. La probabilità di ricevere un farmaco o un antibiotico è maggiore rispettivamente di 3 e 4 volte se il bambino aveva la febbre al momento della visita.

- La preoccupazione del genitore rispetto alle condizioni del bambino. La probabilità di ricevere un farmaco o un antibiotico è circa 3 volte minore se il pediatra ritiene che il genitore sia troppo preoccupato rispetto alle reali condizioni del bambino.

- La giornata della visita. La probabilità di ricevere farmaci è stata sovrapponibile a novembre e febbraio, mentre è circa 3 volte minore per le viste di giugno.

- Le aspettative del genitore percepite dal pediatra. La probabilità di ricevere la prescrizione di un farmaco è maggiore di 6 volte 4 volte se il pediatra ritiene che il genitore abbia un’aspettativa moderata di ricevere un trattamento, e 60 volte più alta se il pediatra ritiene che l’aspettativa sia elevata. Per gli antibiotici, le corrispondenti probabilità di ricevere farmaci sono da 3 a 10 volte più elevate.

- Ila richiesta esplicita di un farmaco: la probabilità di ricevere una prescrizione sono 2 volte più elevate se il genitore ha chiesto esplicitamente un farmaco l peso attribuito dal pediatra circa le aspettative del genitore. La probabilità di ricevere un farmaco è doppia se il pediatra ritiene che le aspettative del genitore abbiano pesato molto sulla sua decisione circa la prescrizione. Non risulta invece nessun effetto significativo sulla prescrizione di antibiotici

Studio ICONA

Lo studio ICONA, condotto nel 2003 in tutte le regioni Italiane, ha valutato le coperture vaccinali entro i due anni (i cui risultati sono già stati diffusi lo scorso anno), il gradimento dei servizi vaccinali da parte degli utenti ed altri argomenti relativi alla salute dei bambini nel secondo anno di vita. Hanno partecipato allo studio 4.602 famiglie di bambini tra 12 e 24 mesi di età, che sono state intervistate a casa da personale del Servizio Sanitario Nazionale.

- Gradimento dei servizi vaccinali. L’89% delle famiglie ha dichiarato di avere effettuato gratuitamente tutte le vaccinazioni incluse nel vigente calendario nazionale, così come previsto dai Livelli Essenziali di Assistenza; il 92% delle famiglie ha ricevuto informazioni sul calendario vaccinale da parte della ASL ed il 70% ha discusso delle vaccinazioni con il proprio pediatra o medico di famiglia.

- I risultati circa il gradimento sono complessivamente molto buoni, con oltre l’85% delle famiglie che giudica buona o ottima la cortesia e disponibilità del personale e gli orari dei servizi. Anche la qualità delle informazione sulle vaccinazioni viene giudicata positivamente. Infatti, più del 90% delle famiglie ha ricevuto informazioni dalle ASL e la maggioranza delle famiglie ha discusso delle vaccinazioni con i pediatri o i medici di famiglia. Il giudizio su chiarezza e completezza di informazioni provenienti da queste due fonti è sovrapponibile, ed è ritenuto insufficiente in meno del 5% dei casi.

- Tra gli indicatori di qualità dei servizi vaccinali, quello risultato meno gradito è riferito agli ambienti, con una media nazionale di risposte buone o ottime pari al 61% e valori inferiori al 50% in molte regioni del sud.

- Alimentazione. In accordo con le raccomandazioni nutrizionali dell’OMS, il 63% dei bimbi consuma molta frutta e il 42% mangia a sufficienza la verdura. Apprezzati anche pesce fresco e legumi, mangiati abitualmente rispettivamente dal 65% e dal 73% dei piccoli. Cibi preconfezionati, invece, sono dati ai bimbi dal 18% delle mamme intervistate, mentre non tramonta per il 74% del campione l’abitudine scorretta di consumare cibi fuori pasto. Beve succhi di frutta e bevande zuccherine il 15% dei bimbi, mentre il 3% consuma bibite gassate.

- Allattamento. Per l’allattamento al seno le raccomandazioni dell’OMS di nutrire i bimbi con il latte materno almeno per i primi sei mesi, sono accolte solo in parte: ICONA ha mostrato che se il 93% dei bambini viene da subito attaccato al seno della madre, solo il 33% dei bimbi è poi alimentato col latte della madre fino al sesto mese.

- Fumo passivo. I bambini del Sud sono maggiormente esposti al fumo passivo: nonostante la correlazione, più volte evidenziate dall’OMS, tra fumo e rischio d’infezioni delle vie respiratorie, tumori cerebrali e linfomi, i bambini che, già al di sotto dei due anni d’età, sono costretti a respirare il fumo passivo rappresentano il 52% dei casi. La media sale al Sud fino al 59% e raggiunge il 63% in tutta Italia nelle famiglie con scolarità medio bassa.

- Sicurezza stradale. Quanto alla sicurezza in strada, i dati ICONA rivelano che il 79% dei genitori usa il seggiolino e più della metà di quelli che non lo usano affermano di farne a meno perché il bimbo non sopporta di essere legato.

Andamento della mortalità nei primi due anni di vita; 1990-2001

L’andamento della mortalità nei bambini italiani nei primi due anni di vita è stato valutato dal Centro Nazionale di Epidemiologia dell’ISS (CNESP), in collaborazione con dall’ISTAT.

I risultati mostrano che la mortalità infantile (primo anno di vita) nel primo anno di vita è diminuita da più di81 decessi per 100.000 bambini nati vivi negli anni 1990-1992, a 48 per 100.000 negli anni 1999-2001, con un decremento del 41%.

Il 75% dei decessi nel primo anno si verifica nel periodo neonatale, cioè nei primo mese di vita. La quasi totalità di questi decessi è dovuta a condizioni morbose di origine perinatale (71%), e da malformazioni congenite (26%). Queste cause di morte, pur rimanendo le più numerose, sono relativamente meno frequenti tra 1 e 11 mesi di età (54% della mortalità totale).

La mortalità infantile diminuisce da Nord a Sud, ed è 1,7 volte maggiore al Sud rispetto al Nord-est, con una differenza tra aree geografiche marcata soprattutto nel periodo neonatale.

Inoltre, la diminuzione della mortalità osservata fra il 1990 e il 2001 è della stessa entità in tutte le aree geografiche; le differenze tra aree permangono quindi inalterate nel tempo.

Nel secondo anno di vita il rischio di morte è decisamente inferiore, circa 3 casi per 10.000 bambini negli anni 1999-2001, ed anche in questa fascia d’età si osserva un marcato decremento nell’arco del periodo considerato (- 33%). Nel secondo anno di vita la causa di morte più frequente sono le malformazioni congenite (25%), e non sono evidenti differenze tra aree geografiche.