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Volume
363, Numero 9411
06
Marzo 2004
Commento
In questa settimana, The Lancet
pubblica una parziale ritrattazione – la ritrattazione di una interpretazione[1] - fatta
dalla maggior parte degli autori che hanno pubblicato un lavoro nel Febbraio
del 1998, a firma di Wakefield e colleghi[2]. Lo
stesso Wakefield ed un altro collaboratore, Peter Harvey, non hanno firmato
questa ritrattazione. Speriamo di poter pubblicare in breve la loro risposta.
La relazione originale ha messo in chiaro che gli autori “non convalidano una
correlazione” tra il vaccino del morbillo, della parotite e della rosolia (MMR) con una nuova sindrome che evidenzia
turbe intestinali e l’autismo. Ma gli stessi autori hanno sollevato la
possibilità di un aggancio, basato sulle storie genitoriali e mediche, ed hanno
proposto di fare “ulteriori indagini necessarie per esaminare questa sindrome e
la sua possibile correlazione con questo vaccino”. Questa interpretazione dei
loro risultati insieme ad una ipotesi fatta da Wakefield durante una conferenza
privata tenuta al Royal Free Hospital che se si fosse verificato il caso di spezzettare
il vaccino MMR nei suoi componenti, questo avrebbe scatenato una rovina nella
fiducia verso il programma di vaccinazione MMR del Regno Unito. Questa è
l’interpretazione manifestata nei confronti del collegamento tra il vaccino e
la nuova sindrome che ora è oggetto di ritrattazione. La odierna retromarcia
sopravviene dopo il dibattito che è seguito al rilascio di nuove notizie, un
paio di settimane fa intorno alle circostanze che hanno attorniato la
pubblicazione di questo lavoro[3]. Una
grande quantità di energie è stata diretta nella revisione e nella analisi di
quanto è avvenuto prima e dopo la pubblicazione dell’articolo nel 1998. E’ora
di guardare avanti.
La ricerca sull’autismo
Nel
1943 Leo Kanner ha potuto descrivere 11 ragazzi con uno stato che si
differenziava “in modo marcato ed unico da tutto quello che veniva riportato in
precedenza”[4]. Egli pensava che le
caratteristiche di questi soggetti e la fondamentale manifestazione, tra cui la
loro “incapacità di mettersi in relazione in maniera normale con la gente e la
loro situazione che partiva dall’inizio dell’esistenza”, andava a costituire
una sindrome, e una di quali egli la descrisse come “una estrema solitudine
autistica”. Il riconoscimento di una tale distinta entità clinica era
importante ed altrettanto impellente per quel periodo. Kanner notava come
diversi di questi soggetti che gli erano stati portati in visita erano
impropriamente etichettati come “idioti ed imbecilli”. “Uno viveva in una
scuola statale come un ritardato mentale ed altri due erano stati considerati
in precedenza come schizofrenici”. Sin dalla relazione di Kanner, l’autismo e
le condizioni simili all’autismo sono divenute diagnosi comuni ed esercitano
molta più attenzione da parte della stampa[5] [6]. Vi è
una forte base genetica che sottende l’autismo. Ma l’ipotesi che ci sia una
variante “ad esordio ritardato”[7] ha accresciuto
la possibilità che ci possano essere fattori organici e psicologici che possano
contribuire nella causa e nello sviluppo dell’autismo. Una conseguenza inattesa
nei confronti del dibattito intorno all’MMR è stata una deviazione della
attenzione verso una condizione che spesso è stata trascurata dalla medicina.
In una revisione della epidemiologia e delle cause dell’autismo, ad esempio, il
Consiglio della Ricerca Medica dell’UK (MRC) ha messo insieme la conoscenza già
esistente ed ha identificato modalità di strategia meritevoli di ulteriori
indagini [8]. Ci
sono grandi e sorprendenti dislivelli nelle nostre conoscenze verso una
situazione che aggredisce così tanti giovani pari il 6 per mille..
Future
modalità strategiche nella ricerca per l’autismo. Nota 8
·
Definizione di un
caso
Tesa al miglioramento della identificazione fenotipica
·
Strutturazione
della epidemiologia
Puntualizzando le influenze genetiche ed ambientali.
·
Strategie
integrate di ricerca
Sviluppando un contatto globale neuroscientifico
·
Ipotesi circa una
fisiologia anomala
Ricercando rigore sperimentale e indipendente replica
·
Ricerca della
abilità e del servizio di interconnessione
Promovendo la collaborazione, lo sviluppo
professionale e l’allargamento della attenzione e del sostegno ai bambini.
·
La partecipazione
dei laici
Rinforzando le reti della ricerca con
l’associazionismo.
Il governo del Regno Unito aveva annunciato un nuovo
versamento di 2 milioni e 750 mila sterline di denaro garantito per la ricerca
sull’autismo nel 2002. Le prime decisioni di finanziamento da parte dell’MRC
sono attese nel Maggio di quest’anno. L’MRC è fortemente impegnato nelle
ricerca per l’autismo, i finanziamenti attuali prevedono sette progetti di
ricerca al costo superiore a 4 milioni di sterline. Per ottenere il meglio da
queste risorse ancora limitate, è importante che il gruppo Consigliare di
comando si attivi per aumentare i risultati di quanto riferito nel 2001,
unitamente ad altre organizzazioni nazionali ed internazionali che portano
sovvenzioni, al fine di formare un forum di finanziatori per la ricerca
sull’autismo e mettere a punto una strategia ed evitare anche doppioni inutili
al sostegno per la ricerca. Il Governo del Regno Unito dovrebbe allargare il
suo iniziale e ben accolto impegno per l’autismo con una ricerca sollecitata mediante
una ulteriore somma forfettaria garantita da dare all’MRC per un totale di 12
milioni e mezzo di sterline pari a 5 milioni di sterline per anno in 5 anni.
Tale incoraggiante investimento è vitale se viene destinato in modo appropriato
a studi longitudinali per poter analizzare i fattori genetici ed ambientali
dell’autismo che debbono essere tutti messi insieme. Come esempio paragoniamo
queste modeste somme inglesi messe a disposizione, con il preventivo dell’Istituto
Nazionale per la Salute degli US rivolto alle ricerche sull’autismo e che è
pari a 70 milioni di $ per il solo 2003. Il National Institute of Healt’s (NIH)
è stato anche incaricato di creare i centri STAART (Studies to Advance Autism
Research and Treatment) otto dei quali sono stati avviati negli ultimi due
anni, al costo di 65 milioni di $ distribuiti in 5 anni. Questo argomento
potrebbe avere maggior valore nel Regno Unito.
L’integrità
nella ricerca
L’ultimo dibattito intorno allo scritto di Wakefield e
dei suoi colleghi è stato grandemente oscuro. Le domande pubbliche sono state
poste entro l’operato dei comitati etici, su come la commissione legale dei
servizi prenda le sue decisioni, ed ancora una volta anche sulla sicurezza dei
vaccini. Una iniziale indagine del Consiglio Generale Medico è stata avviata.
Un acceso dibattito attorno alle azioni di quasi tutti i protagonisti ha preso
il via. La stampa è divenuta l’aula di tribunale per questa diatriba molto
pubblica. Ma gli organi di stampa non sono i soli ad avere l’incarico di
indagare, di incriminare, di difendere, giudicare ed emettere verdetti verso
coloro che sono accusati di una ricerca mal condotta. Nel 2000 un gruppo di
rappresentanti del Comitato Etico per le Pubblicazioni dell’UK (COPE) ha indirizzato
l’attenzione verso una mancanza istituzionale collettiva tesa a rilevare asserzioni
di ricerca seriamente mal condotte[9]. Le
rivendicazioni derivate da un manifesto e dovuto processo stanno a significare
che la pubblicità ventilata dalle asserzioni lasciano tutti nel tentativo di rispondere nella maniera migliore
possibile. Il COPE ha elaborato un guida utile su come selezionare le
affermazioni di un lavoro mal condotto. Ma senza una struttura nazionale di
riferimento per queste asserzioni, il pericolo è in ogni conseguente furore
giornalistico per cui la gente normale possa essere aggredita da una calunnia e
da una insinuazione. La istituzione di organizzazioni di controllo di per se
stessa, mentre risulta accettata come una regola scientifica e medica, per quel
poco che può arriva a rafforzare la fiducia della gente in un sistema che ha
una influenza critica nel sociale e che per questo vuole linee chiare di
responsabilità.
Le attuali istituzioni mediche e scientifiche hanno
mancato di agire dopo anni di incoraggiamento e di difficoltà. È ormai compito del
Governo di muovere un passo per creare il primo Consiglio per la integrità
della Ricerca in Gran Bretagna.
La sicurezza
dei vaccini
In una revisione di non attesi effetti associati con
l’MMR, Jefferson e colleghi[10]
hanno trovato che la relazione dei risultati di sicurezza negli studi del
vaccino MMR era inadeguata. Questo è uno scenario costantemente ripetuto nella
valutazione tecnologica della salute (un altro: è il contrasto riguardo la
sicurezza dei calcio antagonisti). Un prodotto deve sopportare stretti
controlli in relazione all’efficacia ed alla sicurezza. Poi il vaccino può
essere autorizzato. Un segnale di preoccupazione deve portare all’abbandono.
Non c’è nessuna posizione di sicurezza da cui qualcuno possa rispondere a
queste domande. La preoccupazione del pubblico aumenta e la fiducia nella
tecnologia diviene rischiosa. Studi appropriati sono conclusi frettolosamente
per confermare o per scartare un segnale originario di rischio potenziale. Una
domanda eventualmente sopravviene, ma troppo tardi perché possa prevenire una
grossa distribuzione di ansia. Jefferson ha ipotizzato una soluzione per questo
problema[11]. Egli è consapevole che i
vaccini pongono particolari sfide ai ricercatori per cui fornita, di frequente,
una garanzia universale questa esclude la possibilità di fare ogni accertamento
sperimentale a lungo termine. Al suo posto egli propone una raccolta di
manifestazioni, mettendo insieme tutte le annotazioni largamente disseminate
nelle varie pubblicazioni, unitamente alle relazioni tecniche dei produttori e agli
scritti personali dei vari ricercatori. In questa maniera la perdita di una
informazione potrebbe ridursi e le distanze nella manifestazione esistente potrebbero
essere facilmente riconosciute e messe agevolmente al corrente. Questo
suggerimento è ragionevole e riserva ulteriori considerazioni.
L’impegno
pubblico
Molti medici e pubblici funzionari della salute sono
stati delusi dalla discussione relativa all’MMR. Io ho condiviso questa
delusione. Un giornale in maniera fantasiosa, ha rispolverato di recente la
nostra affermazione contenuta nell’edizione
del 1998 (vedere a pag. 820 di The Lancet) come facente parte di una “campagna
orchestrata” per sostenere i programmi vaccinali con l’MMR[12].
Infatti gli avvenimenti che hanno condotto oggi ad una parziale ritrattazione
erano apparsi all’improvviso e erano suscitati da una indagine giornalistica
del Sunday Times. La nostra reazione era di formulare risposte per affermazioni molto specifiche. Non abbiamo
avuto nessun contatto con nessuno al Dipartimento della Salute o in altre
strutture di Governo, né con produttori, o legali coinvolti in cause in corso.
Non c’è stata nessuna campagna orchestrata.
Ma ci sono giuste domande che debbono farsi circa la
modalità della risposta data da parte degli esperti e degli impiegati del
governo nei confronti dei richiami sulla sicurezza dell’MMR. Possono intuirsi
tre risposte.
La prima che può esserci stato un aggancio con le
manifestazioni. Il sito web del Dipartimento della Salute www.mmrthefacts.nhs.uk contiene una
superba raccolta di materiale destinato ad aiutare i genitori a prendere la “decisione
quando vogliono e nel loro linguaggio”. La difficoltà risiede nel fatto che in
un’epoca posteriore al BSE, in cui il consiglio del governo tutto al più non
viene utilizzato immediatamente oltre alla fiducia, o anche al peso delle
manifestazioni raccolte che portano minore energia se queste derivano dal
governo rispetto a quello che una volta venga fatto.
La seconda, i funzionari della salute pubblica hanno
degradato come manifestazione di “scienza povera” quella che sembra contraddire
i loro intenti ufficiali. Questo approccio ha un costo. Il motivo che ha
portato alla ritrattazione odierna è limitato e non totale ed è quello per cui
la scoperta di un ipotetico collegamento tra le turbe intestinali e l’autismo è
una idea scientifica molto seria, così come è stato riconosciuto dall’MRC,8 e merita ulteriori indagini. Sebbene
l’abbandono come scienza povera della pubblicazione sul Lancet del 1998, dia al
pubblico un chiaro e preciso messaggio circa la situazione di ogni lamentela
riguardante la sicurezza dell’MMR, in termini scientifici tutto questo è sia
sbagliato e sia anche dannoso. La correlazione autismo e turbe intestinali era
considerata come parte di una serie di osservazioni fisiologiche giudicate dall’MRC
come “interessanti e come principio di valore per l’indagine”. La ricerca
successiva ha prodotto risultati contrastanti [13], [14].
Questo lavoro deve essere sostenuto.
La terza, è che c’è stato uno sforzo di volontà
per annullare le critiche di legittimità
rifiutando anche una sfida faccia a faccia. Per esempio quando la puntata “Ascolta
il Silenzio” è stata trasmessa alla televisione britannica nel dicembre
dell’anno passato, c’è stato un boicottaggio per la susseguente discussione da parte
di molti di coloro che avrebbero voluto che fosse articolato meglio il caso dell’MMR.
Il motivo addotto fu che un ragionevole dibattito non avrebbe mutato le idee di
una piccola frazione estremista che credeva che l’MMR non fosse sicuro e che non
importava quante manifestazioni di prova fossero loro presentate. Inoltre la
composizione del programma in discussione non rifletteva la larga quota di
consenso che affermava come l’MMR fosse sicuro. Infatti questo rifletteva il
risultato che alla fin fine ci fosse un equilibrio scientifico bilanciato,
quando in fede vi è molto poco di dubbiosamente scientifico.
Come potremmo discutere e ragionare di argomenti di
salute pubblica? Di certo con tutta la realtà davanti a noi. Ma forse questa
realtà ci può essere fornita meglio da terze persone neutrali e fidate – ma non
dal Governo. Nel Regno Unito si può andare alla Associazione dei
Consumatori che pubblica il rispettabile
Drug and Therapeutics Bulletin. Certamente con forti messaggi sulla salute
pubblica. Ma l’interesse deve essere preso non per bandire un lavoro importante
che meriti maggior sostegno e di certo in modo energico. Ma anche in maniera
diretta riconoscendo che la più larga fede del pubblico è incoraggiata meglio né
facendo riferimento solo a manifestazioni astratte né con dichiarazioni
ufficiali di rassicurazioni, ma spiegando faccia a faccia[15] in
maniera trasparente, umana, anche con termini aneddotici di storie personali
perché deve essere difeso un modo particolare di agire.
Persuadendo la gente a sostenere la vaccinazione non è
soltanto una questione di vittoria dialettica. Ma è anche una maniera di
comprendere le ragioni del perché i genitori possono essere o possono non
essere inclini a preparare i loro figli alla vaccinazione[16]. La
complessità di questa decisione richiede più sfumate risposte dalla comunità
responsabile della salute pubblica rispetto a quello che abbia da tempo
ricevuto.
La
pubblicazione di nuove idee controverse
Oggi sembra ovvio che noi si sia accettato il
contenuto totale riportato nel lavoro edito
sul Lancet nel 1998 da parte di Wakefield e colleghi, la pubblicazione
non ha però preso la strada che doveva. Questi sono giudizi difficili da dare
con il senno di poi. Per esempio la nostra sensibilità nei confronti di
potenziali conflitti di interesse è molto più consistente oggi rispetto al 1998
[17],19 . Quello che noi non vogliamo fare è di
diventare profondamente conservatori nelle nostre decisioni da prendere su idee
originali. È importante 20 una platea
per suscitare nuovi e talora impopolari pensieri, anche sulla base di cose che
possano sembrare di scarsa evidenza, - e spesso estremamente importanti per la
medicina clinica e per la salute pubblica 21.
Così come noi pensiamo di discutere queste novità allora diviene un problema
centrale rispondere 22, ma non se la
domanda è se dobbiamo pubblicare tutto questo oppure no.
Una informazione che una volta poteva essere limitata
ad una piccolo gruppo di professionisti, è ora aperta ad una più ampia
ripartizione e commento – con precisione o al contrario. Nessun problema di
quante frasi qualificate o editoriali paralleli di rassicurazione possano
essere scorsi da un editore, un nuovo risultato o un reclamo controverso sono
impossibili da tenere sotto controllo. Tutto questo comporta una grande
responsabilità per gli editori, per gli scienziati, per la stampa e per le
pubbliche relazioni professionali che deve evitare che qualcuno possa andare
dietro ai risultati o alle interpretazioni riportate nella pubblicazione. È
compito dei giornalisti di indurre gli scienziati a fare altrimenti. Ma noi
possiamo fare tutti del nostro meglio per moderare il volume del nostro
messaggio in conformità al valore della informazione che è dinanzi a noi. Gli
editori hanno la responsabilità di essere coinvolti in tutte le esposizioni
della diffusione di una lavoro sia nelle pagine di una pubblicazione medica o
sia sul programma di una conferenza stampa.
Alla fine quali possono essere i richiami per una
inchiesta pubblica per quanto riguarda questa intera faccenda? Una inchiesta
vorrebbe di certo avere la possibilità di investigare ancora una volta in tutte
le pubblicazioni che hanno fatto di questa faccenda un pasticcio per tanti.
Fino a quel punto potrebbe essere il benvenuto. Ma le inchieste pubbliche sono
facili ad esigere e meno capaci di mantenere le attese. Qualche volta essi sono
capaci di trincerarsi nella divisione piuttosto che liberarsi del problema.
Tutto questo non sarebbe più utile per creare un processo molto più positivo
che accentui la riconciliazione, lo sviluppo e la società? “Per poter imparare
le lezioni forse sarebbe meglio avviare una consulenza di collaborazione, tra
membri di eguale preparazione sull’autismo che metta insieme la comunità dei
clinici responsabili della cura dei bambini autistici e dei loro correlati
disturbi, l’MRC e la Agenzia per la
Protezione della Salute (mettendoci poi i
genitori con la possibile unione della
Società dei Consumatori, che ha un grande interesse verso la informazione
pubblica e anche attraverso il DTB, MMR 23
).
Invero perché queste sono lezioni che debbono essere
acquisite.
[1] Murch SH et AA. La revisione di interpretazione. 2004.
[2] Wakefield AJ e AA.
[3] Norton R. Una puntualizzazione da parte degli editori di The Lancet. 2004; 363: 820 - 21.
[4] Kanner L.
Autistic disturbances of affective
[5] Volkmar FR
[6] Goode E
[7] Volkmar FR
[8] MRC review…
[9] Farthing M
[10] Jefferson T
[11] Jefferson T
[12] Editorial
[13] Torrente F
[14] De Felice ML
[15] Shapin S
[16] Roberts K A