Messaggio da: bartolozzi@unifi.it
Titolo: Vaccinazione anti-influenzale: il nuovo vaccino
Carissimi 21luglio 2003
Sull'ultimo numero di epicentro (http://www.epicentro.iss.it) viene
riportata una circolare del Ministero della Salute, con l'indicazione dei
ceppi, che costituiranno il vaccino trivalente della prossima campagna
2003-2004:
- antigene analogo al ceppo A/Nuova Caledonia/20/99 (H1N1)
- antigene analogo al ceppo A/Mosca/10/99 (H3N2): il ceppo usato per la
produzione di vaccino è A/Panama/2007/99
-antigene analogo al ceppo B/Hong Kong/330/2001: i ceppi usati per la
produzione del vaccino comprendono lo stesso ceppo B/Hong Kong/330/2001,
B/Shangdong//97, B/Hong Kong/1434/2002
Si tratta degli stessi ceppi, presenti
nel vaccino 2002-2003.
Le quantità di antigene per ciascun ceppo vaccinale dovranno
corrispondere a 15 microgrammi per ceppo e per dose.
Nei prossimi giorni comparirà,
come ogni anno, sulla Gazzetta
Ufficiale l'elenco delle confezioni del vaccino, che, ai primi di ottobre
saranno presenti in commercio. Speriamo che quest'anno sia meglio indicata
la presenza o meno di timerosal nei diversi vaccini, non tanto per il
pericolo che esso può rappresentare, quanto per una sempre maggiore
necessità di chiarezza.
Il periodo ottimale per
l'inizio della campagna di vaccinazione
va, come sempre, dalla metà di ottobre alla fine di novembre, nonostante il
ritardo nella comparsa dell'epidemia annuale d'influenza, verificatasi
nella stagione 2002-2003 (il picco si è registrato alla 9° settimana del 2003).
Al solito la fascia di età
maggiormente colpita è quella da 0 a 14
anni, con un'incidenza massima di 33,14 casi su 1000 assistiti.
Nella circolare viene
ricordato che al di sotto dei 12 anni di
età, in soggetti mai vaccinati in precedenza, sono necessarie due dosi, a
distanza di 4 settimane l'una dall'altra. Ricordo che nella letteratura
anglosassone (Libro rosso compreso) l'età al di sotto della quale sono
necessarie due dosi è quella dei 9 anni.
Viene ricordato inoltre che il
vaccino antinfluenzale va
somministrato per via intramuscolare ed è raccomandata l'inoculazione nel
deltoide per tutti i soggetti in età superiore ai 12 anni e nella faccia
antero-laterale della coscia nei bambini e nei lattanti.
Queste affermazioni sono in aperto contrasto con quanto correntemente
usiamo fare noi pediatri, che riserviamo l'iniezione nella coscia ai primi
due anni, e con quanto riportato in letteratura.
O forse il vaccino
anti-influenzale ha delle regole particolari,
come probabilmente qualcuno ci vorrà dire ?
Vengono correttamente
riportate le categorie a rischio, fra le
quali è inclusa la malattia asmatica. Conviene sottolineare che si parla di
"malattia asmatica", cioè di un'asma grave con crisi molto frequenti,
anche
giornaliere; non è ovviamente un'indicazione la presenza di un'asma lieve o
di media gravità.
Siamo in attesa di due eventi:
a) la disponibilità del vaccino vivo attenuato, per via nasale, sul quale
sono comparse nell'ultimo anno numerose pubblicazioni, tutte favorevoli. So
che in Italia sono già state condotte delle prove in tal senso (Genova,
Milano).
b) la disponibilità, anche in età al di sotto dei 12 anni, dei due farmaci
attivi, nella prevenzione e nel trattamento dell'influenza:
-lo zanamivir (per ora in Italia usabile solo dopo i 12 anni), per
inalazione, trattandosi di una polvere; negli USA è già in commercio con
l'indicazione "7 anni o più". Prima dei 7 anni non è possibile usarlo
per
le difficoltà legate alla somministrazione.
-l'oseltamivir, non in commercio in Italia, da usare per bocca e quindi
adatto anche nei piccoli bambini. Negli USA è in commercio con
l'indicazione "oltre 1 anno di età".
Queste notizie sono tratte dal
nuovo Nelson (17° edizione, 2004,
pag 2497), uscito solo qualche giorno fa, ricco, come sempre d'informazioni
e di novità.
Con molti cordiali saluti e con l'augurio di buone ferie da Giorgio Bartolozzi,
Firenze
Messaggio da: davinoant@libero.it
Titolo: Prevenzione e controllo dell'influenza:raccomandazioni per la stagione
2003-2004?
Agli esperti di vaccinazioni
Vorrei sapere, per favore, chi sono i "soggetti ad alto rischio"
citati al punto 4 della Circolare del Ministero della Salute "Prevenzione
e controllo dell'influenza: raccomandazioni per la stagione 2003-2004".
In altre parole, devo capire quanto posso estendere la vaccinazione
antinfluenzale ai contatti familiari in eta' pediatrica, in quanto categoria di
soggetti cui i servizi territoriali di prevenzione dovranno offrire la
vaccinazione.
Inoltre, gradirei sapere se i dubbi del prof. Bartolozzi e del dr Tozzi sull'opportunità
di una vaccinazione universale, espressi nella passata stagione, permangono
alla luce della ricomparsa della SARS in Asia e della possibilita'
(remota??) che la Sindrome possa essere esportata in Europa.
Grazie a chi vorra' rispondere. Antonio D'Avino
pdf Portici (NA)
Messaggio da: luisegra@tin.it
Titolo: Prevenzione e controllo
dell'influenza:raccomandazioni per la stagione 2003-2004?
Caro D'Avino,
i dubbi sull'opportunità o meno di vaccinare i bambini sani, sono gli stessi
dibattutti l'anno scorso che puoi trovare nel sito di Epicentro a questo
indirizzo:
http://www.epicentro.iss.it/focus/influenza/discussione/disc_influ.htm
Come vedrai le opinioni sono diverse (per fortuna).
Ma c'è un altro problema importante: la quantità di vaccino disponibile.
Anche quest'anno non ne avremo molto. Le indicazioni nazionali (e l'OMS) ci
riconfermano la priorità assoluta di vaccinare le persone a rischio. Per ciò
che riguarda il problema SARS-influenza, c'è una nota molto chiara dell'OMS
del 2 settembre che puoi leggere qui sotto:
http://www.who.int/csr/disease/influenza/sars/en/
In sintesi: l'OMS valuta che il possible errore diagnostico tra influenza e
SARS potrebbe costituire un problema se la SARS dovesse presentarsi durante
la stagione influenzale. Attualmente le Ditte non sono però in grado di
produrre una quantità di vaccino tale da consentire di ampliare la
vaccinazione nel 2003 mentre potrebbe essere possible per il 2004. Perciò
consiglia di porre ora particolare attenzione alla vaccinazione delle
persone ad alto rischio (anziani, malati cronici ecc.) e degli operatori
sanitari a contatto con queste persone, riservandosi di dare ulteriori
indicazioni qualora si dovesse presentare la SARS e fosse disponibile una
maggiore quantità di vaccino antinfluenzale. Il documento rimanda alle
indicazioni OMS (1settembre) e dei CDC (MMWR 2003,RR-8) per la prevenzione
dell'influenza.
Tieni presente che comunque durante la stagione influenzale, circolano tanti
virus che danno sintomi simili (respiratorio sinciziale, adeno e rinovirus,
ecc), quindi credo che vaccinare contro l'influenza produrrebbe un vantaggio
piccolo per quanto riguarda la confusione dei sintomi.
Chiedi quali siano le categorie a rischio. Sempre le stesse. La circolare
ministeriale dice:
1) soggetti di età pari o superiore a 65 anni
2) soggetti in età infantile ed adulta affetti da:
a) malattie croniche a carico
dell'apparato respiratorio (inclusa la
malattia asmatica), circolatorio, uropoietico
b) malattie degli organi emopoietici
c) diabete ed altre malattie
dismetaboliche
d) sindromi da malassorbimento intestinale
e) fibrosi cistica
f) malattie congenite o
acquisite che comportino carente produzione
di anticorpi, inclusa l'infezione da HIV
g) patologie per le quali sono programmati
importanti interventi
chirurgici
3) soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo
4) personale di assistenza o contatti familiari di soggetti ad alto rischio
5) bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia disreattiva
che richiede prolungata somministrazione di acido acetilsalicilico e a
rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale.
Chiedi se le puoi "allargare". Se c'è vaccino a sufficienza,
farai tu le
tue considerazioni per i tuoi pazienti, dopo aver sentito i diversi pareri e
letto la letteratura, purchè si mettano al sicuro prima di tutto i bambini a
rischio. I servizi pubblici garantiranno questi ultimi, seguendo le
indicazioni nazionali e internazionali.
Vorrei aggiungere alla riflessione di tutti noi sull'antinfluenzale nei
bambini sani, un interessante articolo uscito su Pediatrics di settembre che
riporta uno studio del Montreal Children Hospital.
Si può leggere online perchè è nelle pagine elettroniche.
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/112/3/e197.pdf
Vi riporto la sintesi sulla newsletter del NIV (che è la traduzione
dell'abstract):
Le infezioni da virus dell'influenza comportano un tasso di ospedalizzazione
in eccesso a carico di bambini nei mesi invernali. Le raccomandazioni
correnti per la vaccinazione anti-influenzale in Canada contemplano soltanto
bambini con più di 6 mesi appartenenti a specifici gruppi a rischio.
Obiettivo dello studio
Al fine di identificare i benefici potenziali di una vaccinazione universale
questo studio cerca di determinare le caratteristiche dei bambini ricoverati
al Montreal Children's Hospital (MCH) per un'infezione attribuibile al virus
dell'influenza e di individuare i fattori di rischio per il ricovero.
Metodi
Sono state esaminate tutte le cartelle di bambini ricoverati con diagnosi di
influenza confermata laboratoristicamente al MCH tra l'1 aprile 1999 e l'1
aprile 2002. L'analisi dei dati è stata condotta tramite test t di Student e
regressione logistica.
Risultati
Sono stati identificati 182 pazienti ricoverati per influenza e 114 non
ricoverati. Il motivo del ricovero era nel 31% dei casi per sospetta sepsi,
nel 27% per un'infezione delle basse vie respiratorie e nel 15% per asma o
bronchiolite. L'età media dei pazienti ricoverati era di 26,1 mesi (mediana:
12 mesi), sovrapponibile a quella dei non ricoverati, e il 34% avevano meno
di 6 mesi di età. Il 70% dei pazienti ricoverati non avevano nessuna
patologia pre-esistente e solo il 18% (33) facevano parte dei gruppi a
rischio per cui è attualmente raccomandata la vaccinazione. Di questi meno
della metà era stata vaccinata.
I fattori associati con il ricovero erano: età <12 mesi (OR: 2.3; IC al 95%:
1.1-4.8), sesso maschile (OR: 1.9; IC al 95%: 1.0-3.7), deidratazione (OR:
4.3; IC al 95%: 1.2-16.0) e saturazione di ossigeno ridotta (OR: 32.1; IC al
95%: 4.1-249).
Conclusioni
In considerazione del fatto che la maggioranza dei bambini ricoverati non
appartengono a gruppi a rischio contemplati dalle raccomandazioni correnti e
che un terzo ha meno di 6 mesi di età occorre rivedere le caratteristiche
della popolazione target del vaccino. L'estensione della vaccinazione a
tutti i bambini, ad altri gruppi ad elevato rischio e alle donne in
gravidanza potrebbe ridurre l'impatto dell'influenza sulla salute dei
bambini.
Mi pare che le cose interessanti di questo studio siano due: la conferma
diagnostica di laboratorio che ci dà un quadro più reale del fenomeno
rispetto a lavori precedenti (che facevano una "stima") e il fatto
che 1/3
dei bb aveva meno di 6 mesi. Vaccinare contro l'influenza a questa età
richiede l'effettuazione di studi di efficacia e sicurezza del vaccino per
ora non disponibili per questa età.
Cordiali saluti. Luisella Grandori - Regione Emilia-Romagna
Messaggio da: m.peraldo@meyer.it
Titolo: Influenza: segnalazione su MMWR
A coloro che non hanno a disposizione MMWR e non sono iscritti a Medscape
paediatrics, pu? interessare questa segnalazione di un significativo numero di
casi di estrema gravit?, con decessi, nel corso di una recente epidemia di
influenza nel Michigan.
dr. Massimo Peraldo Ospedale
Meyer Firenze
http://www.medscape.com/viewarticle/461148?mpid=18730&WebLogicSession=P3KGWehTQZYxzn1Fq92v4Wta2keXRkHy52R1pDJCw11Yt2tzpAev|3499709780895616491/184161393/6/7001/7001/7002/7002/7001/-1
To access the article, click on this Web address, or cut and paste it into a
browser window.
This article notification service provided by http://www.medscape.com
Messaggio da: martermon@libero.it
Gent.mo Prof. Bartolozzi ho bisogno
di risentire un suo parere a proposito della vaccinazione
anti-influenzale.Sabato ero presente al corso di formazione organizzato a
Bologna per i Pediatri di Famiglia e,come sempre ,sono rimasta affascinata
dalla sua relazione sulla vaccinazione anti-varicella.Sono anche riuscita a
eliminare i dubbi che avevo a proposito della vaccinazione
anti-influenza:lunedì ho quindi cercato di convincere molti genitori a non
vaccinare i propri figli se non rientrano nelle categorie a rischio aspettando
il famoso vaccino spray.Rientrando a casa sento un servizio al telegiornale che
,invece affermava tutto il contrario:diceva esattamente che i Pediatri vogliono
che tutti i bambini fino ai 12 anni di vita devono essere vaccinati.Ma quale
confusione sta circondando questo problema :chi rilascia queste dichiarazioni
inglobando tutti i Pediatri quando,in realtà,non è il parere di tutti visto che
Lei Prof.Bartolozzi è sicuramente un esperto in tale senso.Sono davvero
cunfusa!!!! La ringrazio se potrà nuovamente darmi certezze . Dott. Maria
Teresa Monari (Pediatra di Famiglia San Lazzaro di Savena BO)
Messaggio da: mfiore@uno.it
Carissimi Colleghi,
qui di seguito sono solo alcuni titoli apparsi su "La
Stampa" di oggi
30-09-03
________________
La Stampa Pag 17
CONTRO L'EPIDEMIA PRONTO UN PRODOTTO DI NUOVA GENERAZIONE
«E' allarme influenza Vaccinare tutti i bimbi»
I pediatri: «Oggi c'è prevenzione solo per il 15 per cento dei piccoli
Seguiamo l'esempio dell'Europa. Si eliminerà anche la paura Sars»
«Meglio limitarsi a chi è a rischio»
Tucci: «Per un intervento collettivo si deve attendere il farmaco spray»
«Perché sono i più vulnerabili»
Tancredi: La spesa è sostenibile. Una dose costa 5 euro alla Regione e 10
alle famiglie
________________
Solo stamane ho ricevuto "appena" 15 telefonate sull'argomento, anche
da
mamme che di norma non vengono da me regolarmente. Qui nella ASL 1 Ligure
("Imperiese"; Distretto San Remo), è da anni offerta la vaccinazione
gratuita ad una grossa fetta di popolazione adulta, ma anche noi pediatri
abbiamo aderito vaccinando i soggetti a rischio (tutti possibilmente).
Sta per diventare un lavoro improbo! Ho già detto che non è possibile
(materialmente), per un pediatra di famiglia, vaccianare tutti i bambini
suoi assistiti. Ho detto a queste mamme, che sarebbe una cosa fattibile
se
l'azione fosse congiunta (ASL, centri vaccinali e Pediatri), ma che ci
sarebbe un enorme impegno sia di forze umane (PdF,ASL, Centri Vaccinali) che
di denaro.
Purtroppo prevedo che andremo a pagare lo scotto di una dichiarazione (a
nome di tutti i pediatri!) fatta a fin di bene ma sbagliata nella forma e
forse anche nella sostanza. Per programmare una vaccinazione universale
("
tutti i bambini") bisogna partire con un certo anticipo, ma noi ora siamo
solo a 4 settimane dall'inizio della campagna vaccianale.
Che succederà se a qualcuno dei bimbi a cui ho "rifiutato" (nel senso
che ho
dissuaso i genitori) la vaccinazione anti-influenzale, quest'inverno si
beccheranno una qualsiasi complicanza da influenza?
Fortuna che Pier Luigi Tucci ha cercato di metterci "una pezza",
parlando di
soggetti a rischio! Credo che anche in questo caso (e per l'ennesima volta) si
sia tradito il
volere di "tutti" i pediatri, e che solo alcuni (forse solo i
pdf) ne
pagheranno le conseguenze.
Sbaglio? Saluti
Michele Fiore (pediatra emigrato) PdF ASL1 Ligure - San Remo
Messaggio da: damagio@iol.it
Carissimo Collega Velandri e gentili
Colleghi pediatria-on-line-dipendenti,
che fare??? Rispondere al telefono !!
Oggi 56 telefonate : " se l'ha detto il telegiornale vuol dire che sapete
che quest'anno i bambini sono in pericolo. E non ce lo volevate dire !!!"
Piu' o meno questo il tono delle telefonate. Purtroppo mentre gli altri
guardano il telegiornale io faccio il mio secondo lavoro non retribuito, la
casalinga, ed in effetti non ho sentito quello che hanno detto . Insomma,
dopo aver scoperto che ci sono piu' pitt-bull assassini che virus, ora il
rapporto finalmente si inverte. Io non so che fare, e pensare di vaccinare
880 bambini nel mio studio, visto che non credo che l'ASL ci fara'
'sto
piacere, mi fa star male.
Ma ormai penso che, come sempre, dovremo piegarci agli altrui voleri!!
Scusate,riflettevo mentre leggevo tutte le lettere sull'influenza,
ma se
il vaccino funziona cosi' bene, come mai la primavera scorsa c'e' stata una
polemica sulla reale efficacia del vaccino che ha fatto addirittura
scatenare le solite trasmissioni-denuncia??? ( quelle riesco a vederle ,
prima del " cocco" serale divanesco).
Danila MARIANI Brembate BG
Messaggio da: luisegra@tin.it
Caro Velardi,
capisco il tuo sconforto che è anche il mio.
A me risulta che in tutta Europa si stiano seguendo le indicazioni dell'OMS
derivate da valutazioni epidemiologiche, di disponibilità di vaccino, ecc.
che avevo già trasemesso.
Su Eurosurveillance è comparso questo:
http://www.eurosurveillance.org/ew/2003/030911.asp
Consiglio anche una visita al sito della Public Health dell'UK nella parte
dedicata all'influenza, molto ben fatta e molto istruttiva:
http://www.nhsdirect.nhs.uk/misc/ht.asp?ID=198
Intanto non ci sono prove sufficienti per considerare l'influenza una
malattia tanto grave nel bambino (che sia fastidiosa e molto frequente non
vi sono dubbi, vedi documenti UK), anche i risultati degli studi più recenti
(compreso quello pubblicato su MMWR citato dal collega giorni fa, che
parlava di una inusuale aumentata mortalità ...) non portano in modo
evidente alla conclusione che bisognerebbe vaccinare tutti i bambini sani (<
2 anni). Così come il bell'articolo comparso su Pediatrics di settembre, sui
ricoveri per influ nei bb canadesi. Gli autori in tutti e due i casi
concludono che è necessario approfondire ulteriormente il problema.
Quindi di fronte alla mancanza di presupposti certi, mi pare non
condivisibile consigliare un impegno tanto oneroso e impraticabile nei
servizi vaccinali per diversi motivi:
1) non c'è vaccino a sufficienza (vedi nota dell'OMS che vi ho trasmesso
giorni fa)
2) l'impegno sarebbe insostenibile per i servizi (2 dosi a chi non è stato
vaccinato in precedenza, fino a 12 anni) mentre devono garantire le
vaccinazioni routinarie.
Anche il Canada non consiglia antinflu nei bb sani, mi risulta che siano
solo gli USA a consigliarla e per far questo i CDC si riferiscono anche
quest'anno ai famosi studi pubblicati si NEJM nel 2000, che vengono
criticati dall'editorialista stesso e che non sono conclusivi. Tra l'altro è
singolare il fatto che l'anno scorso, a metà stagione, le stesse Agenzie
(CDC e AAP) abbiano modificato le indicazioni tornando a quelle
internazionali (solo i bb a rischio), perchè mancava il vaccino. Come hanno
fatto del resto anche per antipneumo (indicando di vaccinare
prioritariamente i bb a rischio per mancanza di vaccino per più di un anno).
Che dire?
E che dire soprattutto del terrorismo fatto su tutti i giornali e in TV
anche da un Ministro che ha firmato le indicazioni (circolare) dei suoi
tecnici dove si dice di vaccinare i bb a rischio?
Io non so cosa dire. So solo che i pediatri in questi giorni sono sottoposti
ad una pressione inaudita da parte dei genitori spaventati. Mi chiedo se chi
fa certe affermazioni si rende conto della ricaduta di ciò che dice e della
difficoltà in cui si trovano tutti: pediatri e genitori.
Oltre a tutto, insisto, di vaccino ce n'è poco, quindi va riservato
prioritariamente ai bb che rischiano di più. Se ce n'è di più che ciascuno
faccia come crede in privato, ma non perchè se no il bambino è a grave
rischio ..
Se nuove conoscenze (solide) faranno un domani decidere di cambiare
strategia per questo vaccino, si farà, anche accordandosi con le Ditte
perchè producano le quantità di vaccino necessarie, non terrorizzando i
genitori attraverso i mezzi di comunicazione creando una domanda impropria e
senza risposta.
Mi sembrano altri i mezzi i modi e i luoghi in cui fare e decidere queste cose.
Sono cose serie. Cordiali saluti. Luisella Grandori - Regione Emilia-Romagna
Messaggio da: rudolfo@libero.it
Vaccinare 600 bambini (per un pdf
che ne ha 800-900) comporta un impegno
di circa 10 minuti a vaccino (non e' come per l'adulto che presta la spalla
e se ne va...ci sono mamme paralizzate,immobili, con il bambino che gira come
un capretto urlando
intorno al lettino e non e' possibile scoprire la chiappa facilmente).
Quindi 600x10 6.000 minuti.
Quasi tutti i bambini non hanno fatto in precedenza una dose di vaccino e
quindi
sarebbe necessaria una seconda dose di richiamo dopo un mese.
Quindi 12.000 minuti che corrisponderebbero a 60 ore.
Quindi impegno orario di piu' di 4 ore e mezzo per due mesi (42 giorni
lavorativi)
mesi utili ottobre e novembre.
Quindi abbandoniamo l'ipotesi che il pediatra possa gestirla anche in
collaborazione
con il distretto che dovrebbe fare la sua parte.
DOMANDA:e' una necessita' o una abitudine che la vaccinazione
(anti-influenzale)
debba essere effettuata da un medico?
Se non e' necessario che sia il medico ad effettuarla allora la vaccinazione e'
fattibile.
Il medico ricetta il vaccino (Altra domanda:e' necessaria la ricetta per
ottenere
il vaccino in farmacia o bastano i soldi a pronta cassa?) e l'assitito trova il
volontario
infermiere,nonno,zia o mamma coraggiosa che lo fa in proprio come qualsiasi
altra terapia intramuscolare.
Quindi se le risposte fossero tutte e due favorevoli (niente medico niente
ricetta)
un cartello nell'ambulatorio o perche' no (un decreto apposito che libera il
medico
ed il farmacista da tutti questi orpelli) e ognuno si arrangia per l'infilzata
della chiappetta del suo bambino. Saluti cari a tutti Rodolfo Varani PDF Sassoferrato AN
Messaggio da: fgiovanetti@asl18.sanitacn.it
Concordo al 100% con quanto afferma
Luisella Grandori nella sua nota.
Le decisioni di sanità pubblica necessitano di una solida base
epidemiologica: la decisione di intraprendere una vaccinazione universale
senza che siano chiari i presupposti scientifici e le valutazioni
costo-beneficio e rischio-beneficio connesse con tale intervento è
palesemente in contrasto con quell'Evidence Based Medicine che tutti noi
vorremmo fosse alla base delle nostre scelte.
Esiste inoltre un problema di priorità: la promozione di vaccinazioni non
raccomandate esercita un'azione di disturbo sulle vere attività di
prevenzione vaccinale e in particolare sui nostri obiettivi di mantenimento
delle coperture vaccinali raggiunte nella popolazione pediatrica e
sull'obiettivo principe di eliminazione del morbillo. Concentrarsi sulle
priorità significa raggiungere più efficacemente gli obiettivi.
Di fronte a certe esternazioni sono, quindi, costernato; avrei voluto che
tanta energia fosse stata a suo tempo spesa per raccomandare la vaccinazione
contro il morbillo! Forse le epidemie del 2002 e 2003 sarebbero state meno
drammatiche. Cordiali saluti a tutti
Franco Giovanetti Dipartimento di Prevenzione ASL 18 Regione Piemonte
Messaggio da: wivar@tin.it
Oggi, durante una riunione della
Commissione per le attività vaccinali della nostra regione, il collega Vittorio
Demicheli, del Servizio Epidemiologico dell'ASL di Alessandria, ci ha segnalato
il suo (deciso) intervento sulla vaccinazione antinfluenzale nei bambini,
pubblicato sul sito del Programma Nazionale Linee Guida.
E' visitabile su http://www.pnlg.it/news/news0018.php
.
Cordiali saluti. Giovanni Ara Dipartimento di
Prevenzione ASL 12 Biella
Messaggio da: bartolozzi@unifi.it
Carissimi
La maggior parte delle lettere
riguarda la vaccinazione contro
l'influenza, ma anche il cattivo uso che ne hanno fatto i mezzi
d'informazione, il giusto risentimento di molti pediatri di famiglia e le
corrette impostazioni delle risposte della dottoressa Luisella Grandori e
del dottor Franco Giovannetti.
Vediamo di chiarire i diversi
aspetti.
Esistono delle ragioni, oggi, per considerare l'influenza del bambino in
modo di verso da quello che veniva considerato negli anni scorsi ?
Sì, bisogna dire la
verità esistono delle ragioni, sufficienti per
considerare anche il bambino al di sotto dei 5 anni una categoria a rischio
per l'insorgenza di complicazioni: sono comparse in letteratura
pubblicazioni, anche italiane che dimostrano come il bambino dei primi 10
anni si ammali con una frequenza nettamente superiore a quella delle età
successive (vecchio compreso): ricordo il bel lavoro epidemiologico del
dottor D'Argenio di Benevento, comparso su Epicentro (o sul BEN). Negli USA
(Pediatrics, Committee Infectious Diseases, 110:1246-52, 2002) i ricoveri
dei soggetti di età inferiore ai 5 anni per influenza sono molto elevati
(di più di quelli che si riscontrano nei vecchi): le ospedalizzazioni sono
molto alte nel primo semestre di vita (quando ancora il vaccino inattivato
(split o sub-unità) non può essere impiegato) e successivamente
diminuiscono progressivamente, finchè a 5 anni raggiungono il punto più
basso. Che il bambino sia l untore in senso manzoniano ce lo dice un bel
lavoro (autori giapponesi e USA del CDC) comparso su NEJM (Reichert T.A. et
al., N Engl J Med 344:889-96, 2001).
Quindi in linea generale
esistono ragioni sufficienti per
riconsiderare il problema della vaccinazione anti-influenzale nel bambino.
Ma queste ragioni sono sufficienti per indicare, come negli USA, la
necessità a passare all improvviso, quasi senza riflettere. a una
vaccinazione universale dei bambini contro l influenza ?
Sinceramente direi
proprio di no; in primo luogo, al solito,
bisogna vedere se tutti i dati USA sulla frequenza di ospedalizzazioni sono
uguali a quelli presenti nel nostro Paese. Poi bisogna considerare, quando
venga consigliata una vaccinazione universale, se servizi di vaccinazione e
pediatri siano in grado di sopportare un carico di lavoro così imponente,
in un momento in cui tutta l attenzione di pediatri e servizi deve essere
rivolta finalmente al completamento della vaccinazione MPR, con la
necessità di recuperare, accanto ai nuovi nati, tutti i soggetti che siano
sfuggiti alla vaccinazione negli anni precedenti (l ICONA 2 ci dice che la
copertura complessiva in Italia non raggiunge il 75% !!). E poi, esistono
tutte queste dosi di vaccino antinfluenzale in commercio ?, tenendo conto
che come primo anno di vaccinazione questi bambini debbono ricevere due dosi ?.
Non rischiamo, se tutto non
viene programmato, di fare la stessa
fine che abbiamo fatto 3 anni fa, quando, passati dall OPV all IPV non
fummo in grado di completare la vaccinazione antipolio per mancanza di
vaccino ? Le conseguenze allora furono gravi perché i familiari persero
spesso la fiducia nelle vaccinazioni e nelle capacità di programmazione dei
servizi.
La prospettiva che fra due
anni (forse dalla prossima stagione
influenzale ) avremo un vaccino vivo attenuato da usare per via nasale, ci
invita a riflettere, anche se sappiamo che, almeno secondo le esperienze
condotte finora (MMWR 2003, RR%-13:1-8 del 26 settembre 2003) questo
vaccino, che sembra fatto apposta per i bambini e i pediatri, non può
essere usato prima dei 5 anni.
Come procedere allora nei confronti di questa vaccinazione
Seguire le raccomandazioni usate fino a oggi, riguardanti le categorie
a
rischio, di qualsiasi età, con l obiettivo di raggiungere per gli
ultrasessantacinquenni coperture superiori al 75%; dalla tabella allegata
alla circolare n. 5 del 22 luglio 2003 solo il Friuli VG ha superato nella
stagione 2001-2002 il 70% (71,1%). I servizi di vaccinazione sono tenuti a
vaccinare gratuitamente tutti gli appartenenti alle categorie a rischio.
Rimane che, ricorrendo all acquisto del vaccino da parte della famiglia, i
pediatri possono allargare le indicazioni, secondo le situazioni a rischio
che essi possono individuare, secondo scienza e coscienza.
E ovvio che se una madre ci chiede di vaccinare il proprio figlio, noi
pediatri non possiamo sottrarci alla vaccinazione, dopo averne spiegato il
pro e il contro.
Quale rapporto esiste fra influenza e SARS ?
La circolare
ministeriale, sopra citata, contiene una frase che
suona così: per le somiglianze cliniche tra l influenza e la SARS , pur
mantenendo inalterate le indicazioni relative alle categorie destinate all
offerta, è opportuno che la vaccinazione venga promossa il più possibile,
anche in considerazione di possibili scenari epidemiologici che potrebbero
delinearsi se la SARS, invece di continuare la netta tendenza alla
diminuzione osservata nel periodo maggio-giugno, dovesse andare incontro ad
ulteriore diffusione .
Questa frase ha ingenerato
malintesi e cattive interpretazioni. La
SARS, fortunatamente, da allora non si è più presentata nel mondo: un solo
caso a Singapore, ma in un soggetto che lavorava sul coronavirus e che,
probabilmente, non aveva preso le necessarie precauzioni. Non vale a questo
proposito dire che forse potrebbe ricomparire nei mesi autunno-inverno
prossimi, perché nell emisfero sud (Australia per esempio), dove il loro
inverno corrisponde alla nostra estate, non si è manifestato alcun caso di
SARS, pur essendo l Australia, geograficamente, molto più vicina di noi
alle aree (Hong Kong) nelle quali la SARS si è più spesso manifestata (a
parte i casi canadesi).
Azzardo e tocco ferro: è molto
probabile che nel prossimo
autunno-inverno nel nostro Paese non sentiremo mai parlare di questa brutta
malattia.
E allora, perché vaccinarsi,
con una decisione improvvisa e
intempestiva, a ridosso della stagione influenzale, solo per facilitare la
diagnosi di una malattia, per la quale esistono metodiche
diagnostiche precise?
A quale età è possibile non usare più due dosi ? ed è ugualmente utile
usarne una sola ?
La stessa circolare
sopra citata dice a 12 anni. Ma è un limite
tutto italiano, perché negli USA (Red book 2003, Nelson 2004 e così via)
questo limite si è ridotto a 9 anni.
Cioè: prima dei 9 anni due
dosi e dopo 9 anni una dose.
Siccome la decisione di due o
una dose si basa essenzialmente
sulla supposizione che un soggetto abbia o meno già avuto un attacco d
influenza, dalle statistiche a disposizione è possibile ritenere che già
all età di 5-6 anni (ma forse anche prima) un bambino abbia avuto almeno un
attacco d influenza, per cui una sola dose del vaccino è capace d indurre
una risposta immunologica sufficiente, essendo i virus da un anno all altro
abbastanza mutati, ma non completamente mutati, altrimenti avremmo avuto
ogni anno una pandemia e non una normale epidemia d influenza.
E vero che quest anno l epidemia sarà più intensa, cioè che colpirà più
soggetti e in modo più grave, in confronto alle epidemie degli anni scorsi ?
Non credo che oggi sia
possibile ipotizzare la qualità dell
epidemia che ci aspetta nei prossimi mesi. Può essere che sia peggiore di
quelle degli anni precedenti, ma potrebbe anche essere che sia migliore,
come tutti ci auguriamo. Speriamo comunque che abbiano torto e non ci
comportiamo come se avessero ragione al cento per cento. In linea generale
vale questa regola: l epidemia è tanto più estesa quanto maggiore è la
differenza fra il virus, usato per preparare il vaccino, e quello in
circolazione.
Nella speranza di aver
espresso il mio pensiero in modo
comprensibile, vi saluto
Giorgio Bartolozzi, Firenze
Messaggio da: luisegra@tin.it
Non so se l'avete visto, ma è uscito
un bel comunicato stampa con intervista a Faraguna (SIP) sull'antinfluenzale
nei bambini. Parole serie e competenti. Un vivo ringraziamento a lui. Consola.
Nel caso non l'aveste visto, si trova sul sito del M. Negri:
http://www.marionegri.it/page.asp?idp=418063174
Ci trovate anche il link a Epicentro con la posizione dell'ISS. Chiara.
Cordiali saluti a tutti. Luisella
Grandori - Regione Emilia-Romagna
Messaggio da: anna_prugnola@chiron.it
Gentile Dottor Sabatini,
il principio attivo dei vaccini influenzali è costituito dalle proteine di
superficie dei virus dell'influenza.
Le proteine costituiscono un "buon" antigene, anche per i bambini
piccoli,
ed è per questo che i vaccini influenzali possono essere somministrati a
partire dai sei mesi di età.
I polisaccaridi invece costituiscono il principio attivo dei vaccini contro
i batteri capsulati. La capacità dei polisaccaridi di attivare il sistema
immunitario immaturo dei bambini di età inferiore a due anni è scarsa,
perchè sono, per loro natura, antigeni T indipendenti, cioè riescono solo ad
attivare le cellule B. Quando manca la interazione cellule B-cellule T la
risposta immunitaria è "zoppa", cioè manca la amplificazione delle
cellule B
produttrici di anticorpi e manca la memoria immunologica.In pratica, quando
si somministra un polisaccaride ad un bambino di età inferiore ai due anni,
si ottiene una scarsa risposta anticorpale e nessuna cellula di memoria.
E' per questo che i polisaccaridi vengono coniugati con una proteina
carrier, che li rende T-dipendenti, cioè capaci di attivare anche le cellule
T. Quando i polisaccaridi sono coniugati con un carrier proteico risultano
immunogeni a partire dai due mesi di età.
Cordiali saluti, Anna Prugnola Chiron
Vaccines, Siena
Messaggio da: masprota@tin.it
Gentili Colleghi,
le recenti polemiche sulla vaccinazione per influenza mi hanno indotto a
cercare qualche dato reale.
In rete ho trovato i dati del Ministero della Salute per la copertura vaccinale
in Italia per influenza nell'ultimo triennio:
1999-2000: eta' <3 anni 0,9%; eta' 3-12 0,8%
2000-2001: eta' <3 anni 0,6%; eta' 3-12 0,8%
2001-2002: eta' <3 anni 0,5%; eta' 3-12 0,9%.
Come si vede, fino all'intervento del Prof. Tancredi, la Pediatria italiana non
ha avuto un grande
interesse per l'argomento: anche le tanto citate linee guida vaccinali di AAP,
CDC, ACIP, ACP, FIMP, CIPE (mancano solo
quelle della CIA) non hanno trovato una particolare applicazione.
In Italia, nel 2003 il tasso di infezione massimo e' stato di 33,14 casi
ogni 1.000 bambini da 0 a 14 anni (dati riferiti alla 9a
settimana del 2003, momento del picco dell'epidemia: su circa 8 milioni
di bambini circa 265.000 casi di influenza in quella sola settimana).
I tassi di ricovero sono stati (eta' 0-4 anni) di 500/100.000 soggetti ad alto
rischio (quelli da vaccinare) e di 100/100.000 per gli altri: quindi, sempre
nella 9a settimana del 2003 oltre 2.000 bambini da 0 a 4 anni sono stati
ricoverati per influenza.
Forse vaccinare in pochi giorni 800 bambini configura lo scenario bellico
descritto da Rodolfo Varani: ma in media negli anni scorsi ne sono stati
vaccinati meno di 8 su 800 per stagione.
Erano solo quelli i soggetti a rischio ?
In un recente intervento Salvatore Contardo analizza alcune morti evitabili
(dai Suoi calcoli, 7 tra meningococco C e pneumococco).
La mortalità in Italia per influenza (dati 1998, ultimi disponibili) e':
0-4 anni 0,28/100.000 = 6 decessi
5-9 anni 0,11/100.000 = 3 decessi
10-14 anni 0,21/100.000 = 6 decessi
Ma questi numeri rappresentano solo la punta di un iceberg, essendo riferiti ai
DRG relativi (487) con diagnosi certa di influenza come causa del decesso:
mancano tutte le broncopolmoniti e le altre morti da complicanze
dell'influenza. Una possibile stima (per es., Glezen su Epidemiol Rev) aumenta la
mortalita' da complicazioni dell' influenza fino a 3.8/100.000 bambini: in
Italia vuol dire circa 300 decessi/anno.
300 vs 7 Quale vaccino bisogna
fare per primo ?
Cordiali Saluti Maurizio Prota U.O.C. di Pediatria e Neonatologia Velletri (Rm)
COMUNICATO
STAMPA
I Pediatri di Famiglia della FIMP rassicurano i
genitori allarmati:
secco no alla vaccinazione di massa di tutti i bambini contro l’influenza
Roma, 4 ottobre
Noi Pediatri di Famiglia della FIMP siamo subissati dalle telefonate di
genitori allarmati dopo la richiesta della Società Italiana di Pediatria
di vaccinare in massa tutti i bambini contro l’influenza. Noi Pediatri di
Famiglia ci dissociamo dall’iniziativa della Società Italiana di Pediatria
e siamo contrari alla vaccinazione di massa contro l’influenza
- parla il dottor Pier Luigi Tucci, presidente della
Federazione Italiana Medici
Pediatri (FIMP) –
La vaccinazione contro l’influenza non è utile - dice
Tucci - nella
prevenzione e nel controllo della Sars. E’ utile, invece, per i bambini
affetti dalle malattie croniche o che abitino insieme ad adulti sofferenti
di malattie croniche. Queste sono le priorità. Comunque è auspicabile che
sia allargato il numero dei bambini da vaccinare specie nella fascia di
età 6-24 mesi. Una particolare attenzione dovrà essere riservata inoltre
ai bambini affetti da patologie respiratorie ricorrenti e a bambini in
situazioni che, a giudizio del Pediatra, necessitino di una copertura
vaccinale,
specie se frequentano asili nido e scuole materne.
La presa di posizione della FIMP - conclude Tucci - scaturisce dalla valutazione del Gruppo di Lavoro sulle Vaccinazioni coordinato dal dottor Gian Pietro Chiamenti.
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DOMANDE E RISPOSTE SULLA VACCINAZIONE CONTRO L’INFLUENZA (2 ottobre 2003)
1. Ci sono stati cambiamenti nei gruppi a rischio per cui è raccomandata la vaccinazione anti-influenzale? No. Come ricorda la circolare n. 5 del 22 luglio 2003 del Ministero della Salute, la vaccinazione rimane fortemente raccomandata per le categorie a rischio già individuate in passato. E precisamente: 1.
persone
di età pari o superiore a 65 anni 2.
soggetti
in età infantile o adulta affetti da: malattie croniche dell’apparto
respiratorio (inclusa la malattia asmatica), circolatorio, uropoietico;
malattie degli organi emopoietici; diabete e altre malattie dismetaboliche;
sindromi da malassorbimento intestinale; fibrosi cistica; malattie congenite
o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, inclusa
l’infezione da HIV; patologie per le quali sono programmati importanti
interventi chirurgici 3.
soggetti
addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo 4.
personale
di assistenza o contatti familiari di soggetti ad alto rischio 5.
bambini
reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia disreattiva che richiede
prolungata somministrazione di acido acetilsalicilico e a rischio di Sindrome
di Reye in caso di infezione influenzale. Anche se è evidente che la vaccinazione contro l’influenza è utile, in linea di principio, per tutte le persone, rimane un obiettivo strategico della sanità pubblica aumentare la copertura vaccinale per le persone a rischio, dal momento che nel nostro Paese vengono vaccinati contro l’influenza solo il 50% degli anziani e meno del 10 – 20% delle persone che appartengono agli altri gruppi ad alto rischio, compresi i bambini con patologie (leggi anche l’intervento di Gianni Gallo). Ecco perché è importante mantenere e incrementare la promozione attiva della vaccinazione contro l’influenza per le categorie a rischio, nonché gli sforzi per mettere a conoscenza il maggior numero possibile di queste persone della possibilità di ricorrere alla vaccinazione.
2. Perché, allora, si propone di allargare la campagna vaccinale anche ai bambini? L’ipotesi di allargare anche ai bambini sani la raccomandazione di vaccinazione contro l’influenza, è lontana dall’aver messo d’accordo la comunità medica e scientifica (consulta la discussione e leggi l’intervento di Gianni Gallo). In particolare, per quanto riguarda la stagione 2003-2004, la sorveglianza sull’influenza avrà inizio in Italia e a livello internazionale, solo il prossimo 13 ottobre. Non risultano quindi, attualmente, focolai di influenza. Le voci di una epidemia nello stato americano del Michigan non sono confermate e sembrano riferirsi a episodi relativi alla passata stagione e a un numero limitato di bambini a rischio. E’ vero comunque che il sistema di sorveglianza nazionale sull’influenza, con lo scopo di perfezionare la qualità delle informazioni raccolte, ha stabilito di raccogliere anche i dati disaggregati per le classi d’età 0-4 anni e 5-14 anni.
3. E’ vero che il vaccino della scorsa stagione è stato poco efficace? No. E lo conferma il fatto che anche per la stagione 2003-2004, si ricorrerà allo stesso tipo di vaccino, dal momento che i principali ceppi di virus coinvolti sono gli stessi della passata stagione. Come confermato dalla circolare ministeriale del 22 luglio e dal decreto del 25 settembre: il vaccino raccomandato per la stagione 2003-2004, per il nostro emisfero è: un vaccino trivalente contenente i seguenti antigeni: ·
antigene analogo al ceppo A/Nuova Caledonia/20/99 (H1N1) ·
antigene analogo al ceppo A/Mosca/10/99 (H3N2) * ·
antigene analogo al ceppo B/Hong Kong/330/2001 ** * il ceppo usato per la produzione di vaccino è
A/Panama/2007/99 Kong/330/2001, B/Hong Kong/1434/2002
Attualmente, quindi, non c’è motivo di prevedere un’ epidemia di influenza peggiore di quella dello scorso anno.
4. Il vaccino è disponibile per tutti? In tutto il mondo la disponibilità di vaccino è legata a fattori che ne limitano la produzione. Per quanto riguarda l’Italia, sono disponibili per ogni stagione 10-12 milioni di dosi di vaccino, che andrebbero quindi indirizzate prioritariamente alle categorie a rischio. La situazione attuale, con una copertura vaccinale incompleta, lascia comunque disponibili adeguate scorte di vaccino.
5. E’ vero che il vaccino contro l’influenza protegge anche dalla SARS? Assolutamente no. Influenza e SARS sono malattie diverse, anche se presentano, almeno inizialmente, un quadro sintomatico simile, comune, peraltro, anche ad altre infezioni tipiche della stagione invernale.
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