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- Notiziario ISS - Vol. 17 - n. 6

Giugno
2004

Indagine di Un’estesa epidemia di Epatite virale A (HAV) in
Campania, Gennaio-Giugno 2004

Gruppo di lavoro ad
hoc*

Alla fine di marzo 2004 l’Osservatorio
Epidemiologico della Campania ha segnalato al Centro Nazionale di
Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS)
dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) un insolito numero di casi di
Epatite A (HAV) provenienti da varie ASL della regione e in particolare
dalla ASL Na5. Il confronto con i dati di sorveglianza disponibili per lo
stesso periodo negli anni precedenti (dalla base di dati computerizzata
SIMI) ha confermato che i casi osservati erano superiori rispetto
all’atteso e che la situazione epidemiologica si configurava come
un’epidemia di HAV.
Agli inizi del mese di aprile è stata richiesta la
collaborazione del Reparto di epidemiologia delle Malattie Infettive (RMI)
del CNESPS per effettuare indagini epidemiologiche descrittive e
analitiche al fine di identificare la fonte dell’epidemia, le modalità di
trasmissione e mettere in atto adeguate misure di controllo. Le interviste
ad alcuni dei primi casi hanno indicato il consumo di frutti di mare come
una verosimile fonte di infezione. Tale sospetto, in linea con i risultati
pluriennali del sistema di Sorveglianza Epidemiologica Integrato
dell’Epatite Virale Acuta (SEIEVA) per la Campania, è stato anche
rafforzato dal fatto che alcuni dei primi casi si sono verificati tra i
partecipanti a uno stesso banchetto che, solo in quella occasione, avevano
consumato frutti di mare insieme. Il banchetto si era tenuto il 1°
febbraio 2004 presso un ristorante nella zona di Caserta che si era
rifornito di frutti di mare da un fornitore della zona della ASL di
Na5.
Le indagini si sono dapprima concentrate sulla ricerca e verifica
dei nuovi casi di HAV e sul tempestivo scambio di informazioni tra le ASL
notificanti (dove si trovano i maggiori ospedali che diagnosticano casi di
HAV) alle ASL di residenza dei singoli pazienti e al coordinamento
regionale. Una sorveglianza accelerata è stata istituita con aggiornamenti
settimanali e confronto di basi di dati. Successivamente al fine di
ottimizzare la segnalazione dei casi il CNESPS in collaborazione con il
Cineca (Centro Interuniversitario per il Calcolo Avanzato) ha messo a
punto un sistema di registrazione dei casi su un’unica base di dati su
pagina web (http//:epos.cineca.it) consultabile e
aggiornabile, mediante password, da ogni singolo Servizio di Epidemiologia
delle ASL locali.
Alla fine di maggio 2004, in tutta la regione
Campania, sono stati notificati 621 casi di Epatite A (alcuni con
registrazione di conferma diagnostica tramite IgM-HAV, altri con
accertamento ancora da registrare nella base di dati). Circa il 57% dei
casi è di sesso maschile. L’età mediana è di 20 anni (range 1-56). La
fascia di età col maggior numero di casi è risultata quella tra 15 e 44
anni in entrambi i sessi, rappresentando rispettivamente il 70,4% e il
62,5% della casistica totale. Su 450 casi, di cui è disponibile
l’informazione sulla base di dati, 425 persone risultano essere stati
ricoverati.
La curva epidemica (Figura) mostra un primo aumento intorno
alla quinta settimana dell’anno (34 casi), seguita da un picco tra la
decima e la undicesima settimana (rispettivamente con 68 e 67 casi). Alla
fine di aprile si è osservata una prima flessione del numero dei casi, ma
dai dati disponibili risulta un nuovo aumento a partire dalla prima metà
di maggio per cui nel mese di giugno continuano a essere diagnosticati
nuovi casi.
La ASL Na5 (zona di Ercolano, Torre Annunziata, Portici e
Torre del Greco) è risultata quella più colpita con 266
casi.
Date le indicazioni iniziali sulle esposizioni dei casi si
ipotizza che il consumo di frutti di mare crudi o poco cotti e conservati
impropriamente sia stato il principale veicolo di infezione, come
registrato nell’estesa epidemia nel 1996-97 in Puglia (1). La curva
epidemica, con tre picchi intervallati da circa 4 settimane ciascuno, è
compatibile con due possibili pattern di trasmissione:
• più fonti
di esposizione, indipendenti ma limitate nel tempo, che hanno prodotto
picchi separati; non è chiaro ancora se le fonti di contagio siano della
stessa natura o differente;
• una prima fonte di esposizione
puntuale nel periodo natalizio, seguita poi da picchi successivi
spiegabili da un’intensa trasmissione secondaria.
Dato il protrarsi
dell’epidemia è probabile che dopo una prima introduzione di HAV legata al
consumo di frutti di mare nel periodo natalizio, sia subentrata una
trasmissione per contagio interumano, oppure che il verosimile veicolo
alimentare venga continuamente contaminato localmente, amplificando e
mantenendo la trasmissione. Il CNESPS in collaborazione con la ASL Na5 sta
effettuando uno studio caso controllo nel comune di Ercolano per
verificare il ruolo di varie esposizioni a rischio.
All’indagine
epidemiologica è stata anche affiancata un’indagine ambientale che prevede
la raccolta di campioni di frutti di mare da punti critici per un periodo
di almeno 15 settimane. I campioni verranno analizzati in ISS presso il
Laboratorio di Riferimento Nazionale per le contaminazioni batteriologiche
e virali dei molluschi bivalvi, afferente al Centro Nazionale per la
Qualità degli Alimenti e per i Rischi Alimentari. Agli ospedali che hanno
ricoverato la maggior parte dei casi è stato richiesto di raccogliere e
mantenere campioni di sieri di pazienti in fase acuta su cui il
Dipartimento Malattie Infettive Parassitarie e Immunomediate dell’ISS
effettuerà l’isolamento e la caratterizzazione genotipica dei ceppi
virali. Gli isolati virali di HAV così ottenuti da varie fonti (umana e
frutti di mare) verranno confrontati per stabilire se l’epidemia è
attribuibile a varie fonti di introduzione o è sostenuta dagli stessi
virus dei pazienti.
I dati qui presentati sono ancora provvisori ed è
probabile che rappresentino una sottostima del numero reale dei
casi.
In base alle evidenze della letteratura scientifica le ASL
maggiormente toccate dall’epidemia hanno offerto la vaccinazione gratuita
a tutti i conviventi dei casi per interrompere l’eventuale trasmissione
inter-personale nelle famiglie (2). Tuttavia la numerosità dei casi
segnalati nel mese di marzo non era inferiore rispetto a quella segnalata
in gennaio e l’effettivo impatto di questo intervento dovrà essere
valutato.
Sebbene il fenomeno sembri in esaurimento, l’epidemia non può
ancora considerarsi conclusa. Nel frattempo sono giunte segnalazioni di
altri casi di HAV “esportati” dalla Campania in altre regioni di Italia
normalmente con bassa incidenza di HAV.

Il
commento
Stefania Salmaso
Centro Nazionale di Epidemiologia,
Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS

Anche se le infezioni
da HAV sono frequenti in Campania, la presente epidemia con più di 600
casi segnalati e distribuiti su molti comuni di residenza costituisce un
evento anomalo da indagare. Uno degli ostacoli a una disamina tempestiva
delle informazioni raccolte è stata la lunghezza dei tempi di trasmissione
tra le strutture di assistenza che diagnosticano i casi e il coordinamento
regionale che, secondo la prassi, vede le notifiche a cadenza mensile o al
massimo ogni 15 giorni. Come già detto nell’articolo, per fornire un
supporto alle attività di coordinamento è stata predisposta un’area
Internet riservata agli operatori sanitari impegnati nella registrazione
dei dati, chiamata EPOS (http://epos.cineca.it). In pratica,
accedendo a EPOS gli utenti autorizzati possono trascrivere le
informazioni sui singoli casi di malattia in studio su una base dati
centralizzata visibile online in tempo reale da altri operatori sanitari,
che devono essere a conoscenza dei dati. I dati registrati sono
accessibili per via elettronica in modalità crittografata solo da utenti
autorizzati, riconosciuti personalmente mediante username e password e
mantenuti in modo protetto presso un server centrale. Il sistema,
realizzato in modo sperimentale dal CINECA, è stato ideato dal Reparto di
Epidemiologia delle Malattie Infettive del CNESPS dell’ISS. Utilizzando i
dati registrati il sistema fornisce in modo automatico la curva epidemica
e alcune semplici tabulazioni con le frequenze dei casi per ASL, età,
sesso. Inoltre, il sistema permette di identificare facilmente le
informazioni mancanti per ogni singolo caso e quindi di effettuare una
rapida verifica della qualità dei dati. La comunicazione online delle
informazioni relative ai casi di malattie infettive non previene le
infezioni, ma certamente aiuta a caratterizzare velocemente la situazione,
a riunificare informazioni frammentate in strutture diverse e a
condividere le evidenze su cui stabilire se effettuare un
intervento.

Riferimenti bibliografici

1. Malfait
P, Lopalco PL, Salmaso S, et al. An outbreak of hepatitis A in Puglia,
Italy, 1996 Euro Surveillance 1996;1(5):33-5.
2. Mele A, Jefferson
T. The use of hepatitis A vaccine in Italy - evidence-based
recommendations from an expert panel (Editorial). Vaccine
2003;21(19-20):22-3.

(*) Osservatorio Epidemiologico Regione
Campania: Renato. Pizzuti
Servizio di Epidemiologia delle ASL,
Campania: ASL CE/2, Angelo D’Argenzio; ASL NA/5, Francesco. Giugliano; ASL
AV/2, Maria Antonietta Ferrara; ASL BN/1, Paolo D’Argenio; ASL CE/1,
Crescenzo Bove; ASL NA/1, Andrea Simonetti; ASL NA/2, Antonino Parlato;
ASL NA/3, Filomena Peluso; ASL NA/4 Raffaele Palombino; ASL SA/1, Anna
Luisa Caiazzo; ASL SA/2, Maria Grazia Panico; ASL SA/3, Giuseppe Di Fluri;
Istituto Superiore di Sanità: Giuseppe Pontrelli, Marco Massari, Fabrizio
Rossi, Lucia Pastore Celentano, Amy Cawthorne, Stefania Salmaso, Delia
Boccia, Massimiliano Di Renzi, Maria Rapicetta e Luciana
Croci