Carissimi amici
 
Vi scrivo per invitarVi ad uno scambio di opinione su un semplice tema: DOVE VA LA PEDIATRIA con il sottotitolo: RAPPORTI TRA COLLEGHI E RUOLO DELLE DIVERSE FIGURE PROFESSIONALI.
 Non sarò breve per cui cestinate subito o prendeteVi un pochino di tempo:
Ieri sera in occasione della riunione della FIMP provinciale un collega ha toccato il tema dei consultori e del fatto che, almeno alcuni pediatri, si offrono di fornire consigli che dovrebbero essere forniti dai pediatri di famiglia. La lamentela ha avuto un grande consenso.
Nella stessa serata si è parlato delle certificazioni per attività sportive per cui sembra che in base ad una vecchia delibera della Regione Liguria tutti i bambini debbano avere un certificato GRATUTITO, con spese a carico dell’ASL, per cui si è ipotizzata la possibilità (tra le varie) che le ASL, per ridurre i costi, potrebbero utilizzare i medici scolastici. A questa proposta ho detto che, secondo il mio modesto parere, noi pdf che rivendichiamo un ruolo centrale nella tutela del bambino DICHIARAZIONE FIMP NAZIONALE DI GRADO), non possiamo  accettare che i bambini da noi seguiti vengano visitati da altri in quanto solo noi abbiamo (o dovremmo avere) dati anamnestici e conoscenza di quel bambino (nella Regione Toscana è stata fatta qualche anno fa una delibera per cui solo il medico curante può rilasciare certificati per attività sportiva non agonistica). Non solo, ma questa è letteratura medica, far visitare bambini a medici non pediatri porta inevitabilmente ad un eccesso di consulenze specialistiche, soprattutto ortopediche e cardiologiche. Con questo non intendevo assolutamente parlare male della medicina scolastica come qualcuno forse ha capito ma far notare che ognuno ha, o dovrebbe avere, il suo ruolo.
 Stamane mi ha telefonato una cara amica consultoriale dicendomi che qualche collega, in altra sede e non in sede FIMP, ha detto che i consultori andrebbero chiusi ed era, giustamente, risentita.
 
Ora mi direte perché ci fai questa “pompa”.
Semplicemente perché se non riusciamo a definire tra noi quello che dovremmo fare otterremo una piccola Jugoslavia per la pediatria con perdita di potere contrattuale nei confronti delle ASL o la sopraffazione di una o di un’altra figura professionale con conseguente inevitabile danno per la famiglia e i bambini. 
Parto dalla lettera che avevo inviato l’altro giorno all’amico Ghinelli in cui esprimevo fiducia nel riuscire ad evitare in futuro di sottoporre i bambini che entrano al Nido alla coprocoltura, grazie al lavoro dei consultoriali, dopo che hanno ottenuto di smetterla di far eseguire il tine test (entrambi esami assolutamente inutili e che servono solo a far perdere un po’ di tempo e a buttare via dei soldi). Le proposte a cui finora non ho avuto risposta sono state le seguenti:
 
1) Abolizione della visita del pediatra consultoriale per i bambini seguiti (pressochè tutti) da pdf. 
2) Interazione pdf e ped. consultoriale per problematiche psico-sociali-affettive ecc. (Esempi: disturbi del sonno, ADHD, disturbi del comportamento, sospetto abuso/maltrattamento ecc.) o per rinforzo ai genitori di problematiche educative (prevenzione incidenti, rianimazione CP e manovre di disostruzione, nati per leggere ecc) o di educazione sanitaria (pediculosi, diarrea, igiene, alimentazione corretta ecc.)
3) Se il b. ha il suo pdf abolire, per i nidi privati, il certificato per ammissione all'asilo all'inizio anno.
Facendo così non si lavorerebbe in due per le stesse cose e si otterrebbe una maggior qualificazione per tutti e un miglioramento del ruolo della pediatria.
 
Ora partendo dal presupposto che in ogni categoria umana, sia di bassa cultura che di buon livello culturale, di basso o di alto ceto sociale esiste una percentuale costante (posso fornirVi bibliografia) di persone stupide e a questo non facciamo eccezione neanche noi, non serve a nulla accusarci reciprocamente di non fare bene il nostro dovere. Frasi tipo (ho messo la censura): “non trova il suo pediatra, non le dà soddisfazione, non la ascolta, non va a casa per la cacarella o peggio, o ha cambiato la dieta, ha allarmato la mamma dicendo che il bambino è piccolo, grosso, lungo largo, brutto ecc.” non servono a nessuno.
 
Ragioniamo in una ottica di distretto, quindi attuale e di dove andrà la pediatria tra pochi mesi o, al massimo, un anno,e ditemi il Vostro parere su “chi fa che cosa”
Metto da parte il ruolo centrale che dovrebbe spettare al pediatra di famiglia per il singolo bambino e il ruolo centrale che dovrebbe avere il pediatra di comunità (o il medico scolastico) per il bambino inserito in una comunità o il ruolo centrale che spetterebbe all’ospedale per il bambino malato. Ma come vedete ogni figura può avere un ruolo centrale invece noi continuiamo a invadere il campo degli altri.
(E’ chiaro che esistono zone in cui i ruoli si sovrappongono tipo il bambino in comunità con un fatto acuto improvviso. In quel caso il pediatra di comunità non può esimersi da visitare il bambino e dal fornire indicazioni terapeutiche in quanto, in quel momento, il b. è sotto la sua giurisdizione).
Finora alcuni pediatri dei consultori o ospedalieri dicono che quanto avviene è la conseguenza del fatto che il pdf non lo si trova o non piace o è antipatico o è indisponente o puzza per cui per fortuna che c'è il consultorio o l’ospedale  che finiscono per fornire prestazioni assistenziali improprie: il p. consultoriale prescrive diete e terapie di vario tipo, l’ospedale fagocita il bambino affetto da “sanite” presso il proprio ambulatorio.
Se tutti i pdf fossero così la pediatria di famiglia potrebbe essere abolita. Se non è così cosa vogliamo fare abolire i pediatri dei consultori o chiudere gli ospedali?? Battaglia tra poveri impegnati a lottare uno contro l’altro senza riuscire a discutere in modo positivo e propositivo per il bene della famiglia e del bambino.
 
La mia opinione è che nessuna figura è sufficiente né è in grado di fornire quello che deve essere fornito ai bambini ma è necessario rivedere i loro ruolo.
Il pdf è centrale nella gestione del bambino sano nei suoi momenti di educazione e prevenzione individuale. Non è in grado, da solo, di fornire risposte ai sempre più frequenti problemi di tipo socio-assistenziale in cui avrebbe bisogno di figure di riferimento EXTRAOSPEDALIERE in quanto il ruolo dell'ospedale è altro che la prevenzione o l'educazione sanitaria o la gestione di patologie ambulatoriali.  Il pdf vede quello che può vedere al momento delle visite e interviene negli interventi che gli vengono richiesti dalle famiglie ma quanti casi ci possono sfuggire di disturbi del linguaggio, della lettura, del calcolo, o piccoli disturbi OCD (obsessive compulsive) o b. con ADHD o bambini “trascurati” o semplicemente non stimolati o, peggio, maltrattati? 
Se sia il pdf che il consultorio che l’ospedale visita il bambino accuratamente per patologie organiche e ognuno ripete la sua anamnesi chi si farà carico di altre problematiche? I servizi sociali? Gli insegnanti? Il sistema giudiziario?
Se qualcuno crede ancora che la visita dell’”acuto banale” rappresenti il ruolo principale del pediatra ignora l’esistenza della “evidence based medicine”. Ormai sappiamo tutti, o dovremmo sapere, che non abbiamo la cura per il raffreddore, che l’otite può guarire senza antibiotico, che la mastoidite, e la meningite, possono venire anche in terapia antibiotica con Ceftriaxone, che la bronchite non va curata, nella maggior parte dei casi, con l’antibiotico, che la gastroenterite non necessita di terapie mediche ma di misure dietetiche e della pesata del bambino in quanto anche se gli alitiamo addosso come il bue e l’asino con Gesù bambino, se la ORT (oral rehydratant therapy) non è sufficiente è necessario mettergli una flebo dopo valutazione dell’equilibrio idroelettrolitico. Sappiamo anche che un dubbio di appendice tale rimane spesso anche dopo visita chirurgica, ecografia addominale e prelievo del sangue ecc. ecc., figuriamoci unapalpatina con le nostre mani.
Con questo non dico che non dobbiamo avere occhio clinico, anzi, dobbiamo acuirlo ma non possiamo non tenere conto per il bambino e per noi che al giorno d'oggi sono disponibili metodiche che 30 anni fa non esistevano. Al giorno d'oggi dobbiamo prevenire le malattie prevenibili con le vaccinazioni e  dobbiamo educare le famiglie a come comportarsi di fronte alle malattie invece di alimentare o creare ansie. 
 
Sappiamo anche che le cause principali di MORTE e di esiti invalidanti e di ricoveri sono gli incidenti e il soffocamento da corpo estraneo (dati del Gaslini del 2000) e che nel primo anno la causa di MORTE più frequente è la SIDS ma cosa facciamo noi? Non definiamo i nostri ruoli. Parliamo di minestrine, pappine e cacchine, facciamo fare ai genitori corsi di “nonsochecosa” e poi li salutiamo mentre partono in macchina con il loro airbag personale (il bambino seduto in braccio alla mamma sul sedile anteriore.
 
So benissimo che è difficile cambiare i propri comportamenti  ma se ragioniamo in base ai dati EBM e ai dati epidemiologici possiamo intravedere una nuova pediatria preventiva e sociale (copio il nome della omonima società che aveva precorso i tempi) e fatta da varie figure.
 
La pediatria utopistica che vedo è fatta da pediatri che si forniscono una formazione comune “evidence based” e che stabiliscono degli obiettivi da raggiungere in comune formando un percorso socio-assistenziale ed una vera rete in cui le prestazioni non si sovrappongano ma si integrino. 
Rilancio l’idea iniziale e mi scuso con chi ha avuto la forza e il tempo di leggere.
Se qualcuno mi risponde potremmo poi dirci queste ed altre cose di persona e……

Che dire oltre quello che ha detto Alberto?
Forse che l'unico metodo per migliorare le cose è il confronto costruttivo
nelle sedi opportune, anche tirando fuori le cose che non vanno e senza
ipocriti buonismi di facciata: questo lo si può fare nelle sedi tradizionali
(Apel in primis) oppure singolarmente tirando su la cornetta del telefono
o via email o per lettera, ma mai ,ripeto, mai attraverso i genitori dei
pazienti con mezze parole di cui TUTTI non abbiamo che da rimetterci in
tema di credibilità e autorevolezza.
L'altra sera alla fimp ho parlato di necessità di dover crescere come senso
di categoria professionale soprattutto nell'attività quotidiana: quando
parliamo con le mamme o applichiamo una terapia o facciamo fare degli esami,
dovremmo sempre (un poco) pensare che in quel momento l'agire secondo scienza
e coscienza (Alberto metterebbe anche ebiemmando...)protegge noi, il nostro
operato, il bambino che abbiamo di fronte e un poco anche la categoria a
cui apparteniamo, e questo con la difficoltà dell'agire in una città dove
si sfruguglia così tanto nel "particulare" e nei veti incrociati (lo vediamo
tutti i giorni in politica e non solo)
Per categoria intendo quella di tutti i pediatri ,intra e extra ospedalieri
consapevole che siamo tutti sulla stessa barca, piccola e soggetta ai flutti
libecciosi che tutti conosciamo...

        Cosa dire dell'argomento?  La prima cosa che mi viene in mente e che facciamo ridere!!! Si noi tutti!!! Ed in cima ci metto noi PdF, e poco sotto tutti gli altri che girano intorno all'universo bambino - Ospedalieri (in primis di PS), Comunità, Consultoriali, e NON dimenticherei i "privati puri". Gli ospedalieri li metterei nella loro doppia veste: Istituzionale (reparto e PS) e privata (sgancia i soldi che vengo a casa anche se non ha un cazzo!!!).
    Facciamo ridere xchè siamo in troppi ad interessarci del "quasi-nulla".  Tutti - INDISTINTAMENTE - visitiamo piccole pesti assolutamente sane!!!! gente che scoppia di salute!  E tutti (tranne forse qualcuno dei PdF) usiamo l'arma della "malattia" (leggi bronchite-faringite-otite-vomito-diarrea-culo rosso-macchie della pelle-etc) per esercitare un potere "sull'ammalato" (in questo caso i genitori) che - a dir poco - ricorda la medicina ante anni '80 e più ancora quella del secolo scorso!  Non ci accorgiamo che ormai i pz talvolta leggono e si informano molto più di alcuni di noi (noi come pediatri tutti) e che facciamo ridere quando ci mettiamo in cattedra a dar consigli.  La max parte delle persone, però, è ancora credulona e più la cattedra è alta, più credono a quello che scende da quell'altezza - noi PdF che siamo in cattedre "basse", quando c'è qualche diatriba accesa da altri colleghi pediatri NON PdF, talvolta abbiamo la peggio.  Meno spesso di quanto si creda ormai e meno spesso di quanto accadeva una volta.  
    Cosa auspicherei?  Te lo scrivo, così possiamo farne un soggetto per una sit-com di fantascienza.

ATTO I° SCENA I°
 
PdF: Cara signora può portarmi tranquillamente il bambino in studio, anche se oggi piove e tira vento ed anche se ha 39°C di febbre, la tosse e forse - questo lo dice lei - la bronchite.
MAMMA: NON lo porterò mai da lei in studio!  Chiamo l'amico (?!?!?!) di mia sorella - A PAGAMENTO, xchè solo cosi vi schiodate da casa!
AMICO PEDIATRA (OSPEDALIERO): cara signora me lo porti allo studio oggi pomeriggio alle 18:30.
MAMMA: ma io ho chiamato lei proprio perchè il mio medico della mutua non è voluto venire a casa, ed ora anche lei mi dice lo stesso!
AMICO PEDIATRA: Può tranquillamente portarlo allo studio o da me o in quello del collega pediatra, sa signora lui ha la stessa specializzazione mia, ed anche se lavoriamo in due apparati statali diversi è un signor pediatra come e forse più di me.  Mi ha offeso sentirlo chiamare pediatra della mutua.
MAMMA:  daccordo,daccordo dottore, è troppo amico del mio edico della mu.., ops del mio pediatra della USL e quindi NON le va di metterlo in cattiva luce.  Mi rivolgerò ad un amico (turna!! ma quanti cazzi di amici pediatri hanno ste mammme!  n.d.a.) di mia cugina.
PEDIATRA PRIVATO PURO:  cara signora me lo porti allo studio oggi pomeriggio alle 18:30. 
MAMMA: ma io ho chiamato lei proprio perchè il mio medico della mutua non è voluto venire a casa, l,amico (?!?!?!) di mia sorella neppure e sapevo che lei invece è molto disponibile (in che senso?? nda)  ed ora anche lei mi dice lo stesso!
PEDIATRA PRIVATO PURO: Può tranquillamente portarlo allo studio o da me o in quello di qualsiasi collega pediatra, sa signora la visita domiciliare è una pratica antica e desueta, assolutamente inutile - tranne in rari casi- che si fa ancora solo in Italia.
MAMMA:  daccordo, daccordo dottore, vi siete tutti messi daccordo, mi cerco un altro pediatra che venga a casa!!!!
 
    Questa scena può continuare all'infinito oppure si può decidere che ad un certo punto la signora troverà qualcuno disposto ad andare in casa.
 
ATTO I° SCENA II°
La scena si svolge in un consultorio pediatrico dove si praticano vaccinazioni.
 
MAMMA: Buon giorno dottoressa (eh si! in genere sono donne le colleghe dei consultori!!! nda), ho l'appuntamento per fare la vaccinazione a mio figlio.
CONSULTORIALE: Bene, carissima signora si segga che facciamo 4 chiacchiere. [la scena prosegue con la pediatra che va avanti con anamnesi generale e vaccinale, etc.]. Spogliamo il pupo su quel fasciatoio che facciamo la visita (ohibò!! una visita pre-vaccinale.  Alla faccia di tutta la letteratura EBM e delle raccomandazioni OMS.  nda), pesiamo e misuriamo il pargolo e visto che ha 6 mesi le do pure qualche consiglio per lo svezzamento.
MAMMA:  però, che bello qui!  Mi si visita il pargolo,  me lo si misura e pesa e mi si danno anche dei consigli alimentari.  
A questo punto si possono aprire vari scenari:
A) Mamma: C'è una cosa che non capisco però, tutto questo me lo fa già il mio dottore (madre intelligente con PdF che lavora.  nda)
B) Mamma: meno male che c'è lei dottoressa, il mio pediatra non lo pesa e misura mai, oppure quando lo fa è sempre con il pargolo tutto vestito e di corsa.  (madre con PdF scansafatiche. nda)
C) Mamma: meno male che c'è ANCHE lei dottoressa, il mio pediatra lo pesa e misura e lo visita regolarmente, ma io non mi fido.  (madre paranoica con PdF scrupoloso. nda)
D) .................... varie ed eventuali 

Non vorrei scrivere una commedia di 3 atti e 30 scene, però credo si capisca la morale di tutto ciò.  Ah! bada bene che NON ho VOLUTAMENTE  messo in scena noi PdF, altrimenti veniva fuori una pantomima.
 
    Certamente - come dici tu - se vogliamo qualificare maggiormente questa professione abbiamo bisogno - TUTTI - di una rivoluzione culturale.  Sicuramente i consultoriali e quelli di comunità se si "specializzassero" in qualcosa che per noi è di difficile applicabilità nella nostra routine (se rimane questa qui di ora), lo farebbero meglio di noi e sopratutto con un "occhio da pediatra" che in genere è meglio di tanti altri specilisti di settore.  Mi sembra un'ottima idea spostare le competenze per certi argomenti nella pediatria consultoriale
    Noi PdF dovremmo innalzare il livello quantitativo e qualitativo delle nostre prestazioni, solo così potremmo evitare di essere soffocati dall'acuto banale.  Parlo di mettersi in gruppo,  aprire gli studi per 10 ore coordinate al giorno, offrire una piccola diagnostica (anche fino all'RX), fare - INSOMMA - quello che fanno i pediatri di altri paesi (germania, usa, etc.).  Dobbiamo metterci in testa che il PdF con mani, fonendo e otoscopio è finito, è roba da dinosauri!  E credo, anche,  che ci siamo divertiti abbastanza con i test rapidi per lo strepto.
    E gli ospedalieri?  Beh! Gli ospedalieri dovrebbero fare gli ospedalieri, interessarsi di cose che NON possono essere affrontate nel territorio.  Oggi - leggevo da qualche parte non mi ricordo più dove - i bamb. sono meno ammalati di un tempo ma quei pochi ammmalati lo sono in maniera grave.  Quindi, ecco cosa devono fare gli ospedalieri: interessarsi  del poco e grave!