Allegato “A”
                       
I modulo “Definizione e applicazione di percorsi diagnostico terapeutici condivisi finalizzati alla cura di patologie di particolare frequenza o rilevanza di Sanità Pubblica in età pediatrica” del Progetto Cure Primarie, previsto dal Capo II, Parte Terza, dell’Accordo Regionale per la Medicina Convenzionata recepito con D.G.R. n.3389 del 31.12.2001.

LINEE GUIDA

Premesse 

Il seguente documento è parte tecnica ed integrante degli Accordi Regionali per la medicina convenzionata, ai sensi della DGR 3889/01.
Gli Accordi Regionali sono caratterizzati dallo sviluppo di programmi di “buona pratica” clinica e assistenziale per problemi di particolare rilevanza per la loro estensione epidemiologica o la loro particolare gravità.
Questi problemi, affrontati secondo le più recenti acquisizioni di letteratura, determineranno, secondo quanto definito dagli accordi, l’adozione di pratiche orientate all’evidenza, contribuendo anche, in maniera originale, alla produzione scientifica in campo clinico e alla ricerca sui servizi sanitari e i loro esiti di salute. 
Questo documento discende in particolare dal “Progetto Cure Primarie”, che si inquadra negli “Interventi per la Pediatria di Libera Scelta”, capo II° dell’accordo specifico, in cui è descritto lo scenario al quale sono riferite tutte le parti di dettaglio dell’accordo stesso.
Il  “Progetto Cure Primarie” prevede il miglioramento della qualità dell’assistenza pediatrica primaria promuovendo:
•	l’adesione a comportamenti diagnostico terapeutici basati sull’evidenza scientifica;
•	la praticabilità, la validità scientifica e la accettabilità sociale dei metodi;
•	l’utilizzo di risorse diagnostiche appropriate.
A tal fine sono proposte alle Aziende UU.LL.SS.SS. le successive linee guida, secondo quanto previsto al I° modulo del “Progetto Cure Primarie”, cui si rimanda per gli aspetti normativi specifici.
La Regione del Veneto si propone quindi come laboratorio per la sperimentazione di politiche sanitarie e contrattuali che prevedano l’estesa applicazione di linee guida cliniche e organizzative, supportate da un sistema informativo sull’impatto di salute e gestionale da esse prodotto, utilizzabile sia a livello locale che regionale.
Le linee guida sono state create nel rispetto del massimo rigore metodologico e con la maggior condivisione possibile tra tutti coloro che sono interessati, a vario titolo, ai loro contenuti.
In particolare, è stato composto un Gruppo di Lavoro Regionale, come previsto dagli accordi, che ha promosso e governato il processo di produzione del testo.
Sono stati interessati gruppi di studio formati da pediatri di assistenza primaria, che hanno formulato la prima bozza delle linee guida. Queste ultime sono state sottoposte alla revisione di esperti provenienti dal mondo accademico e ospedaliero, nonché alla valutazione tra pari in gruppi di pediatri di libera scelta. A questo è stato associato un lavoro di dettaglio per gli aspetti valutativi e d’impatto, con il contributo di esperti provenienti dai servizi aziendali.
Il Gruppo di Lavoro Regionale ha infine valutato, emendato, validato e confezionato editorialmente i contributi proposti e li ha sottoposti all’attenzione del Comitato Regionale per la Pediatria di Libera Scelta.

Il documento complessivo si compone di due parti:
•	la prima generale, di impianto e di strategia organizzativa, destinata quindi a disegnare lo scenario complessivo di applicazione delle linee guida e di particolare utilizzo nella attuazione locale degli accordi regionali;
•	la seconda, di natura sistematica clinica, educativa e valutativa, maggiormente orientata alle necessità assistenziali e formative degli utilizzatori finali di ciascuna linea guida.

Parte generale

APPLICAZIONE LOCALE DELLE LINEE GUIDA

Le linee guida sono state prodotte per favorire le singole Aziende nel conseguimento locale degli obiettivi di salute previsti dagli accordi. La loro valutazione contribuirà a misurare il cambiamento dello stato di salute infantile a livello locale e regionale al fine di confermare o modificare gli accordi regionali.

Per un uso locale delle linee guida si suggerisce un percorso di contestualizzazione distribuito su più fasi:

FASI	ATTORI	
1.	Valutare i bisogni e i problemi prioritari tra quelli identificati dalle linee guida. Scegliere le linee guida da adottare e definire gli obiettivi specifici locali di miglioramento dell’assistenza. 
Costituire un gruppo per ogni linea guida scelta, che ne definisca il progetto applicativo locale (gruppo collaborativi aziendale).
Parallelamente viene costituito un Comitato Tecnico Scientifico che coordina e facilita il lavoro dei singoli gruppi collaborativi.	Comitato Aziendale per la Pediatria di Libera Scelta
	
2.	Descrivere il processo assistenziale attuale con l’individuazione delle criticità rispetto alle raccomandazioni della linea guida	Gruppi collaborativi aziendali	
3.	Descrivere i determinanti delle criticità e individuarne le soluzioni; poi stesura del progetto applicativo locale. Per consentire la traduzione operativa del progetto saranno definiti i cambiamenti attesi nel processo assistenziale, sia a livello di singolo pediatra che aziendale	Gruppi collaborativi aziendali	
4.	Costituire il sistema informativo d’impatto delle linee guida 	Comitato tecnico scientifico	
5.	Definire gli aspetti operativi del progetto applicativo locale.	Comitato Aziendale per la Pediatria di Libera Scelta

6.	Predisporre un programma di divulgazione delle linee guida secondo la loro contestualizzazione locale.	Comitato tecnico scientifico 	
7.	Valutare gli esiti del progetto	Comitato Aziendale per la Pediatria di Libera Scelta	

In maggior dettaglio:
il Comitato Aziendale per la Pediatria di Libera Scelta, utilizzando rilievi epidemiologici locali o stime attendibili, individua le priorità di salute che risultano prioritarie tra quelle individuate a livello regionale e indicate in accordo. Di seguito saranno estratti gli obiettivi dell’accordo coerenti con i problemi prioritari e considerati come obiettivi minimi di salute, secondo il disegno di tutela complessiva della popolazione infantile veneta che l’Accordo sostiene.
Il Comitato Aziendale per la Pediatria di Libera Scelta definisce poi i gruppi collaborativi aziendali, composti dai singoli pediatri aderenti al progetto e dagli operatori aziendali, nonché un Comitato Tecnico Scientifico, composto da membri aziendali e rappresentanti dei gruppi collaborativi aziendali, con compiti di coordinamento e facilitazione del lavoro dei singoli gruppi collaborativi secondo le modalità previste dall’Accordo Regionale.
Il primo compito dei gruppi collaborativi aziendali è quello della mappatura dei comportamenti organizzativi e clinici che attualmente vengono adottati, rispetto a quelli raccomandati dalle linee guida. Su questa rilevazione è possibile individuare le criticità oggetto di intervento e le eventuali eccellenze locali, che debbono essere conservate come miglioramento delle raccomandazioni regionali.
La documentazione dei determinanti delle criticità faciliterà la definizione delle loro soluzioni, siano esse cliniche, organizzative, formative. Per conseguirne un ampio consenso, la rilevazione e documentazione delle criticità è consigliabile avvenga con il più largo contributo degli operatori e dei servizi aziendali. Le ultime due fasi si concludono con la stesura dei progetti applicativi locali, che prevederanno l’indicazione di tutti i cambiamenti e la tempistica per l’attuazione delle linee guida. I progetti comprenderanno un programma aziendale di divulgazione delle linee guida.
In seno al Comitato Tecnico Scientifico i singoli progetti predisposti saranno valutati, eventualmente emendati ed approvati, per la successiva applicazione delle linee guida.
L’applicazione delle linee guida potrebbe prevedere alcuni cambiamenti organizzativi nel funzionamento dell’Azienda. È quindi opportuno che in seno al Comitato Aziendale per la Pediatria di Libera Scelta vengano negoziati, sanciti e approvati i cambiamenti organizzativi necessari.
Ogni Azienda è impegnata a definire un sistema informativo sugli esiti complessivi dell’applicazione delle linee guida (sistema di cruscotto) che prevede una parte irrinunciabile di indicatori, riquadrati nel capitolo specifico della parte generale di questo documento. Ogni linea guida, nella sua parte finale, è inoltre corredata di un sistema informativo specifico. Il Comitato Tecnico Scientifico ne cura la costituzione. Al Comitato Aziendale spetta la valutazione finale d’esito dell’applicazione delle linee guida e la relazione al livello regionale come contributo locale per la valutazione degli accordi regionali.

INDICATORI DI SALUTE E DI IMPIEGO DELLE RISORSE NELL’AREA PEDIATRICA

Il monitoraggio delle linee guida viene effettuato su due livelli: 
1)	di governo (o di cruscotto) che si propone di osservare a livello di ULSS e regionale, in maniera trasversale e sintetica, la ricaduta complessiva dell’applicazione delle linee guida; 
2)	clinico, che si ottiene con un dettaglio sul singolo caso osservato e sul trattamento, effettuato sulla base dell'algoritmo, la cui descrizione è integrata nella parte sistematica di ogni singola linea guida.

Gli indicatori vengono raccolti dalle singole ULSS sulla base delle specifiche riportate in allegato 1.
Essi sono finalizzati a produrre dei reports destinati alla discussione ed alla valutazione, possibilmente con il supporto di un medico di sanità pubblica con competenze epidemiologiche, da parte di tutti gli utilizzatori delle linee guida.
La Regione Veneto provvederà a misurare gli indicatori utilizzando i dataset aziendali e regionali al fine di produrre reports di confronto tra le diverse ULSS.

Scelta degli indicatori 

In funzione dell'applicazione delle Linee Guida si attendono nella popolazione bersaglio:
-	un appropriato utilizzo di antibiotici efficaci per la patologia oggetto delle rispettive linee guide;
-	un contenimento del ricorso al ricovero ospedaliero effettuato direttamente dal pediatra per le patologie trattate nelle linee guida. Il ricovero infatti rappresenta un evento raro nell'assistenza sanitaria di questo tipo di pazienti, già ora riservato di norma ai casi più gravi.

Sono quindi proposti i seguenti indicatori principali di appropriatezza: 

NUMERO DI SPECIFICHE PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE DI PARTICOLARE IMPEGNO PROFESSIONALE PER 1000 ASSISTITI/ANNO
•	per prestazioni non collegate all'implementazione delle linee guida
•	per prestazioni collegate all'implementazione delle linee guida

NUMERO DI PEZZI DI ANTIBIOTICO CONSIDERATO EFFICACE DALLE LINEE GUIDA PER 1000 BAMBINI ASSISTITI /ANNO 
•	separando le prescrizioni dirette del medico pediatra da quelle di altri soggetti
•	per amoxicillina
•	per amoxicillina+acido clavulanico
•	altri antibiotici previsti dalle L.G. 

TASSO ANNUALE DI RICOVERI PER PATOLOGIE SPECIFICHE SOTTO LINEA GUIDA 

Per quanto riguarda la patologia asmatica gli indicatori di monitoraggio per l'asma (per le sole ULSS che dispongono di banca dati con riferimento ai codici ATC) sono i seguenti:

NUMERO DI PEZZI DI FARMACI ANTIASMATICI TOPICI PER 1000 BAMBINI ASSISTITI /ANNO 
•	per beta2-stimolanti 
•	per cortisonici 
TASSO ANNUALE DI RICOVERI PER ASMA 

Gli indicatori previsti dalle singole linee guida dovranno essere raccolti dai pediatri aderenti all’accordo secondo griglie di rilevazione predisposte dal Comitato tecnico scientifico ED IN CONFORMITA’ ALL’ACCORDO REGIONALE, E con modalità informatiche ed automatizzate con caratteristiche omogenee su tutta la rete regionale.

SCHEDE INTRODUTTIVE DELLE LINEE GUIDA 

In ciascuna scheda sintetica sono riportati:
•	il problema di salute a cui si riferisce: le indicazioni sono frutto di stime di letteratura o, ove non siano descrivibili, di rilevazione diretta di gruppi di pediatri;
•	gli obiettivi sono quelli specifici di ogni linea guida.

1)	Il lattante febbrile senza segni di localizzazione

PROBLEMA
La febbre senza localizzazione può essere espressione di un’infezione batterica severa (IBS), valutabile come incidenza del 3 – 10 per mille/anno. Il rischio di IBS risulta tanto maggiore quanto più bassa è l’età, quanto più alta è la febbre, quanto più sono compromesse le condizioni generali del bambino e alterati i valori di alcuni semplici esami di laboratorio.

OBIETTIVI
-	individuare tempestivamente il lattante ad alto rischio tra tutti i lattanti febbrili che si presentano alla visita del pediatra;
-	trattarlo adeguatamente e rapidamente; 
-	razionalizzare le risorse per il bambino a basso rischio.

2) Allergie minori

PROBLEMA
-	Dermatite atopica
Si stima che tale patologia sia presente approssimativamente nel 2-8 % dei bambini, con maggior prevalenza nella fascia 0-6 anni.
-	Rinite allergica
Si stima che tale patologia sia presente approssimativamente nel 5-9 % dei bambini, maggior prevalenza nella fascia 0-6 anni.

OBIETTIVI
-	diagnosticare le malattie allergiche più comuni del bambino; 
-	indirizzare verso l’utilizzo degli accertamenti con miglior valore predittivo (Prick);
-	saper suggerire le misure di prevenzione;
-	trattare in modo appropriato.

3) Asma

PROBLEMA
L’asma bronchiale è la patologia cronica più frequente dell’età infantile (con livelli di morbosità in aumento) e l’asma acuto è la più frequente emergenza medica in età pediatrica. Se la prevalenza dell’asma bronchiale nell’età pediatrica si aggira attorno al 10%, di fatto però fino al 40% dei bambini nei primi 5-6 anni di vita presenta episodi di respiro sibilante, anche se solo il 20–30% di questi svilupperà asma vero e proprio dall’età scolare in avanti.. 
Si possono pertanto distinguere, nella prima infanzia, due popolazioni di soggetti con manifestazioni asmatiche. La prima (circa il 30%) evolutiva, con base atopica, con sintomi più severi e duraturi e che necessita di un approccio terapeutico più aggressivo al fine di prevenire, se possibile, il “rimodellamento” delle vie aeree. La seconda (il 70%) affetta da “bronchite asmatiforme”, associata ad anomalie anatomiche e funzionali preesistenti, che in seguito possono migliorare, a infezioni virali acute delle vie aeree, senza atopia, senza iperreattività bronchiale, con sintomi limitati ai primi anni di vita.

OBIETTIVI
-	Saper diagnosticare la malattia e valutarne l’entita’;
-	Identificare i soggetti a rischio;
-	Saper trattare l’accesso acuto;
-	Saper  prevenire le riacutizzazioni;
-	Promuovere l’autogestione della malattia (educazione sanitaria) da parte dei genitori e dei pazienti in modo di  migliorarne la qualità di vita;
-	Sapere condurre la terapia di fondo dell’asma;
-	Conoscere i fattori di rischio; 
-	Attuare una prevenzione secondaria farmacologica e non.

4) Otite media acuta

PROBLEMA
si stima che l’85 % dei bambini abbia un episodio entro i tre anni di vita, 50 % due  più episodi. Il tasso d’incidenza nella fascia 0-6 anni è pari al 15-20 %.

OBIETTIVI
-	Selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento antibiotico in prima istanza: 
-	Migliorare la qualità dell’approccio diagnostico (accuratezza diagnostica nel differenziare OMA e miringite).

5) Faringo-tonsilliti acute

PROBLEMA
I dati di letteratura riportano una prevalenza dell’etiologia batterica da Streptococco  emolitico di gruppo A variabile dal 5-10% (1), al 20% (2), fino al 30% (3) fra tutte le forme di FTA, essendo le restanti di origine quasi esclusivamente virale.
Si stima che le faringo-tonsilliti acute da SBEA siano circa 150-250 per anno per mille assistiti. 

OBIETTIVI
-	Migliorare la qualità dell’approccio diagnostico (accuratezza diagnostica nel differenziare FTA SBEA e non SBEA).
-	Rendere possibile, in conseguenza della diagnosi differenziale più accurata, un aumento dell’appropriatezza prescrittiva. 

6) Broncopolmonite acuta

PROBLEMA
Si stima che l’incidenza della broncopolmoniti acuta sia pari al 5-10 per mille assistiti anno.
Nell’eziologia della broncopolmonite la relazione tra virus e batteri è confusa e controversa. I casi ad eziologia  non identificata si aggirano in media intorno al 50%. L’eziologia mista riguarda il 15-30% dei casi.
 L’importanza dei virus si conserva per tutta l’età pediatrica con un’incidenza che va da oltre il 50% nei primi 2 anni di vita ad oltre il 20% nel resto dell’età pediatrica.
Per quanto riguarda i batteri c’è una netta prevalenza del pneumococco con il 10-20%,che tende a prevalere nelle forme più gravi. L’Haemophilus influenzae incide sempre al di sotto  del 10%.
Il Mycoplasma Pneumoniae ha un’incidenza che non supera il 20% e che raggiunge il picco intorno ai 6 anni di età. La Chlamydia Trachomatis e l’Ureaplasma urealyticum  incidono intorno al 20% nei primi 6 mesi di vita. L’incidenza della Chlamydia pneumoniae è trascurabile. Le incidenze più elevate per il Mycoplasma e la Chlamydia Pneumoniae si riferiscono  a  studi condotti durante periodi epidemici. L’incidenza degli altri batteri è piuttosto bassa.

OBIETTIVI
-	Migliorare la tempestività e accuratezza diagnostica.
-	Orientare verso scelte terapeutiche appropriate.

7) Infezioni delle vie urinarie

PROBLEMA
Le infezioni urinarie (IVU) costituiscono un problema frequente nella pratica dei pediatri di famiglia. Si stima che il 3-5% delle bambine e l’1-2% dei bambini vadano incontro durante l’infanzia a un’infezione sintomatica delle vie urinarie. 
La prevalenza delle IVU varia con l’età e il sesso. Il rischio è elevato soprattutto nel primo anno di vita, in particolare nei primi tre mesi; infatti, nel periodo neonatale è interessato l’1-2% dei lattanti, con prevalenza del sesso maschile fino ai 2-3 mesi, mentre non esiste differenza fra i sessi nel successivo periodo fino all’anno di vita. Successivamente le IVU interessano in particolare le bambine in cui più spesso sono anche ricorrenti.

OBIETTIVI
Fornire strumenti per:
-	la diagnosi tempestiva delle infezioni delle vie urinarie;
-	la distinzione tra IVU “alte” (a maggior rischio di complicanze ed esiti) e “basse”;
-	la terapia appropriata.

CONSUMI PREVISTI DEI TEST DIAGNOSTICI

L’applicazione delle linee guida nell’ambito dei percorsi diagnostico terapeutici prevede l’utilizzo di alcune prestazioni a scopo diagnostico la cui tariffa è stata determinata, per ognuna di esse, da un gruppo tecnico di esperti regionali.
La stima del numero di prestazioni diagnostiche che si ipotizza che i pediatri aderenti al programma di linee guida potranno eseguire in un anno per mille bambini e la spesa relativa sono illustrate di seguito:

Esame	Valore unitario	N. esami anno/1.000 pazienti	Spesa stimata	
Tampone faringeo	15,49	200	3.098	
Stick urine	4,13	200	826	
PCR	15,49	50	774,5	
Spirometria	25,82	200	5.164	
Prick test	36,15	200	7.230	
Impedenzometria	20,66	100	2.066	
Otoscopia pneumatica	10,33	100	1.033	
Conta leucocitaria	15,49	20	309,8	
Esame microscopica urine	15,49	100	1.549	
Ossimetria	10,33	50	516,5	

E’ comunque indispensabile che, contestualmente all’attuazione dei percorsi diagnostico terapeutici, venga realizzato in ambito aziendale un sistema informativo di rilevamento in grado di individuare appropriati e specifici indicatori utilizzabili per verificare l’appropriatezza di utilizzo delle prestazioni diagnostiche entro volumi di attività e tetti di spesa predefiniti.
In mancanza di tali dati si farà riferimento, per quanto attiene ai volumi di attività, a quanto previsto dal comma 5 dell’allegato b del DPR 272/00.

ALLEGATO 1

(1) Specificazione dell'indicatore
L’indicatore va possibilmente calcolato va partire dall'anno 2000, al fine di rilevare il trend del fenomeno monitorato prima dell'applicazione delle linee guida. Numeratori e denominatori sono calcolati specificamente per sesso e classe 0, 1, 2-5, 6-11, 12-13 per costruire l'indicatore standardizzato. L'anno di osservazione fa riferimento alla data di vendita; l'età è quella al momento della vendita del pezzo. 

Codici MinSan Amoxicillina
023013016	023013042	023013055	023013067	023013079	023053123	023053147	023053150	023062060	
023086061	023086097	023086109	023086150	023086162	023086174	023097013	023097037	023097064	
023097088	023097102	023098027	023098039	023098080	023108083	023108121	023108160	023108184	
023300015	023300054	023300066	023300078	023301082	023301118	023301120	023336201	023336213	
023426012	023426036	023426137	023506025	023506088	023506090	023760010	023760022	023760034	
023760046	023760059	023760097	023909029	023909031	023909068	023911023	023911035	023966082	
023966094	023966106	023966118	024537110	024819068	025044049	025770138	025770140	025770153	
028964043	028991091	028991154	029487016	029487028	029488018	029488044	029579012	029579024	
030051027	030051039	030051041	030051054	030051066	030140014	030140026	030140038	030140040	
030140053	030140065	031242011	031242023	032104010	032104022	032314015	032314027	032314039	
032348017	032388011	032401010	032401022	032401034	032401046	032401059	032787032	032791016	
032918017	033151022	033151034	033290014	033290026	033452057	033452069	033452083	033452095	
033675012	033675036	033676014	034338018	034614014	034614026	034614040	034615017	034615029	
034615031	034812014	034812026	034812038						

Codici MinSan Amoxicillina - Acido Clavulanico
026089019	026089045	026089058	026089072	026089084	026089108	026089110	026089122	026089134	
026089146	026138115	026138127	026138139	026138192	026138204	026138216	026138228	026138230	
026141109	026141111	026141147	026141198	026141200	026141212	026141224	026141236	027118013	
027118025	027594011	027594023							

Codici ATC
Antibatterici per via sistemica (ATC: J01)			
Amoxicillina (ATC: J01CA04)
Amoxicillina ed inibitori enzimatici (ATC: J01CR02)	

Sono altresì suggeriti alcuni indicatori di appropriatezza "di contesto" che sono utili misurare cambiamenti potenzialmente influenti di carattere più generale e  per aggiustare gli indicatori principali di appropriatezza.
Si attende per il triennio 2003-2005 una riduzione della variabilità tra ULSS rispetto ai fenomeni sotto osservazione.

-	Indicatori farmacologici di contesto
Il consumo di antibiotici totali (e di amoxicillina) può modificarsi per il verificarsi di epidemie di infezioni batteriche o per questioni legate al mercato o alla normativa sui farmaci.

NUMERO DI PEZZI DI ANTIBIOTICO PER 1000 BAMBINI ASSISTITI/ANNO 
•	PER ANTIBIOTICI TOTALI

RAPPORTO PEZZI DI AMOXICILLINA SINGOLA E ASSOCIATA CON AC.CLAVULANICO VS. PEZZI DI 
CEFALOSPORINE (ATC J01DA) E MACROLIDI (ATC J01FA)
•	TASSI ANNUALE DI DENUNCIA DI SPECIFICHE INFEZIONI BATTERICHE DELL'INFANZIA

-	Indicatori di ricorso ai servizi ospedalieri di contesto

Modifiche nell'offerta di ricovero a seguito della ridefinizione della rete ospedaliera, possono giustificare una modifica del tasso di ricovero complessivo (ed anche per il ricovero di patologie trattate nelle Linee Guida di cui all'accordo). Parimenti può risultare modificato il tasso di ricovero breve per patologie "banali" (gastroenterite, colica addominale, febbre, cefalea) non collegate alle linee guida (ricoveri medici con 0-1 notti di degenza, dimessi a domicilio) e la densità di ricoveri nei giorni di Sabato-Domenica, talora legati a comportamenti di scorretto utilizzo dei servizi ospedalieri da parte dell'utente.

TASSO ANNUALE DI RICOVERO PER TUTTE LE CAUSE
Sono esclusi al numeratore i DRGs 391 (nato sano)

DENSITA' DI RICOVERI NEI GIORNI DI SAB-DOM VS. LUN-VEN  "EFFETTO  WEEKEND"
E’ il rapporto tra la densità di ricoveri nel weekend (Ricoveri - esclusi DRGs 391 - effettuati di Sab-Dom/2)
e  la densità di ricoveri nei giorni feriali (Ricoveri - esclusi DRGs 391 -effettuati di Lun-Ven/5)

TASSO ANNUALE DI RICOVERI “BREVI” SELEZIONATI
Sono ricompresi all'interno dei ricoveri medici ordinari "brevi"  (0 o 1 notte di degenza, dimessi a domicilio) 
inappropriati ai sensi della DGRV 4807/99 e valorizzati al 10% del costo del corrispondente DRG.
Sono considerate in particolare le seguenti patologie in prima diagnosi:
008.x	Infezioni intestinali da altri organismi
0090 	Colite, enterite e gastroenterite infettive
0091	Colite, enterite e gastroenterite di presunta origine infettiva
0092	Diarrea infettiva
0093	Diarrea di presunta origine infettiva
5589 	Altra e non specificata gastroenterite e colite non infettiva

Altre patologie indagabili possono essere:
7840	Cefalea Dolore della testa SAI, Dolore facciale, Escl.:
34600	Emicrania classica senza menzione di emicrania non tratt
34610		Altre forme di emicrania senza menzione di emicrania  non trattabile
780.6		Iperpiressia
53500 	Gastrite acuta senza menzione di emorragia
56030 		Intasamento dell'intestino, non specificato

BIBLIOGRAFIA
•	http://www.doh.gov.uk/nhsperformanceindicators/hlpi2000/arealist_h.html
•	http://www.qualityindicators.ahrq.gov/data/hcup/prevqifact.htm
•	DGRV 4807 del 28/12/1999

NOTA: Non sono stati considerati gli indicatori di non appropriatezza per il regime di degenza ordinaria (vedi LEA  di cui all’allegato 2C del D.P.C.M. 29 novembre 2001) in quanto essi sono pertinenti generalmente all'assistenza ospedaliera (ricoveri effettuabili in regime di DS) o all'età adulta.
nb:
Non possono essere presi in considerazione ricoveri o dati di consumo di risorse ( visite spec. Esami diag. Farmaci ecc) che non siano legati alle patologie delle linee guida ed indotti direttamente dal pediatra.

Il lattante febbrile senza segni di localizzazione

PREMESSA
La febbre è uno dei più comuni sintomi che porta il bambino dal pediatra. I genitori sono preoccupati del rischio connesso alla febbre stessa, mentre il pediatra è più interessato a scoprirne la causa.
Nella maggior parte dei casi la febbre può essere attribuita ad una infezione benigna e autolimitante, ma in rari casi può essere il segno di una malattia più grave. 
La febbre senza localizzazione può essere infatti espressione di un’infezione batterica severa (IBS), valutabile come frequenza attorno al 3-6 %.
Il rischio di IBS risulta tanto maggiore quanto più bassa è l’età, quanto più alta è la febbre, quanto più sono compromesse le condizioni generali del bambino e alterati i valori di alcuni semplici esami di laboratorio.

OBIETTIVI SPECIFICI DEL PROTOCOLLO
Fornire strumenti per:
-	individuare tempestivamente il bambino ad alto rischio
-	trattarlo adeguatamente e rapidamente 
-	razionalizzare le risorse per il bambino a basso rischio

CRITERI DI INCLUSIONE
Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino tra 0 e 12 mesi che presenta una malattia febbrile acuta nella quale l’eziologia della febbre non è evidente dopo anamnesi ed esame obiettivo.
Viene definito febbrile il bambino la cui temperatura rilevata per via rettale è = o > 38° C.

Nota: Le caratteristiche epidemiologiche e cliniche del bambino di età compresa tra 12 e 36 mesi sono considerate nella maggioranza degli studi pubblicati identiche a quelle del bambino tra 3 e 12 mesi: pertanto il protocollo può essere applicato anche in questa fascia d’età.

DIAGNOSI
L’approccio diagnostico al bambino febbrile senza segni di localizzazione prevede:
1)	accurata anamnesi (patologica remota e prossima e dell’andamento della febbre).
L’anamnesi deve essere molto accurata e deve tener conto dell’età, delle condizioni generali precedenti il fatto febbrile (malattie sottostanti), del grado della febbre e dei fattori epidemiologici (contatti con malati, epidemia nella comunità, vaccinazioni recenti)
2)	attenta valutazione clinica delle condizioni generali del bambino. 
L’esame obiettivo va fatto mettendo il bambino a proprio agio e deve comprendere la valutazione della frequenza cardiaca e respiratoria, di torace, cuore, addome, stazioni  linfonodali, apparato ORL, tessuti molli, ossa e articolazioni, esame neurologico. Oltre al giudizio clinico soggettivo per la valutazione dello stato generale si può utilizzare la scala di Yale (vedi tabella)
 3)  eventuali esami di laboratorio
Gli esami di laboratorio possono essere di screening (Emocromo, Formula, PCR, stick urine e es. urine a fresco) e specifici (emo e liquorcultura).
•	Emocromo: il rischio di batteriemia aumenta proporzionalmente all’aumento dei globuli bianchi (sopra i 15.000 è del 3-4%, sopra 20.000 dell’8-10%); il rischio va considerato elevato anche quando i GB sono inferiori ai 5.000.
•	Conta dei neutrofili: è ancora più specifica e sensibile di quella dei  globuli bianchi; con una conta assoluta dei neutrofili sopra i 10.000/mm³, il rischio di batteriemia sale all’8-10%.
•	PCR: studi recenti indicano come la valutazione di questo parametro (a partire da 12 ore dopo l’insorgenza della febbre) sia indice ancora più predittivo rispetto alla conta dei globuli bianchi e dei neutrofili nella valutazione del rischio di batteriemia.
4)   conoscenza dell’affidabilità e attendibilità dei genitori

Score della Yale University di Rochester
per valutare le condizioni generali del bambino con febbre

Criteri clinici
	1= Normale	2=poco compromesso	3=molto compromesso	
Qualità del pianto
	Vivace,di tonalità normale.Oppure è contento e non piange	Pianto lamentoso o con singhiozzi	Pianto debole o di tonalità alta	
Reazione agli stimoli dolorosi	Piange per breve tempo e poi smette	Piange a intermittenza	Continua a piangere o reagisce violentemente	
Stato di veglia	Normale stato di veglia.Se dorme,stimolato si sveglia prontamente	Chiude gli occhi.Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo	Sonno profondo o insonnia	
Colorito della cute	Roseo	Estremità pallide o cianotiche	Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro	
Idratazione	Cute e mucose normoidratate	Mucosa orale un po’ asciutta	Cute o mucose aride.Occhi cerchiati	
Reazione a sollecitazioni sociali	Sorride.Presta attenzione	Brevi sorrisi.Attenzione breve	Non sorride.Espressione ansiosa del volto. Inespressività. Non presta attenzione	
(McCarthy PL et al.  Pediatrics 1982 ;70 :802-809 )
		
N.B.:  si deve valutare il bambino dopo averlo messo a proprio agio, e se necessario si ripete l’esame o parte dell’esame    dopo aver fornito sollievo (es. dopo antipiretici). 
E’ da sottolineare che sotto il mese di età la scala perde di sensibilità per cui è giustificato procedere direttamente al ricovero e all’esecuzione di accertamenti.
POPOLAZIONE ELEGGIBILE AI TEST DIAGNOSTICI AMBULATORIALI
Lattante 1-3 mesi che alla valutazione dell’aspetto (scala di Yale) appare “non settico”.
Lattante 3 –12  mesi (e bambino 12-36 mesi) che alla valutazione dell’aspetto (scala di Yale)
appare poco compromesso (score clinico 10-16).

VALIDITÀ PREDITTIVA DEI TEST AMBULATORIALI
Leucociti: > 15.000/mmc sensibilità 64%, specificità 67%, PPV 30%, NPV 89%; > 20.000/mmc: sensibilità 100%, specificità 83%
Conta neutrofili: >10.200 sensibilità 71%, specificità 76%, PPV 40%, NPV 92%
PCR: > 4 mg/dL sensibilità 89%, specificità 75%, valore predittivo positivo 34%, valore predittivo negativo 97.5%; PCR > 7 mg/dL sensibilità 79%, specificità 91%, PPV 65%, NPV 95%
Esame urine: positività esterasi leucocitaria sensibilità 83%, test dei nitriti specificità 98% (ma bassa sensibilità), positività di entrambi i test sensibilità 93%.  

TERAPIA
Terapia antipiretica: non modifica il decorso della malattia responsabile della febbre, ma può apportare un sollievo sintomatico. I farmaci utilizzabili, con pari efficacia, sono: 
1)	paracetamolo (10-15 mg/Kg ogni 4-6 ore) come prima scelta
2)	in subordine ibuprofene  (5-10 mg/Kg ogni 6-8 ore) o noramidopirina (10-15 mg/Kg ogni 6-8 ore), esclusa peraltro dal commercio in molti Paesi per i gravi effetti collaterali. Anche l’ASA, associato con la sindrome di Reye, è sconsigliato sotto i 12 anni di età.

Terapia causale: nei casi in cui si perviene ad una diagnosi definita attraverso l’esame clinico e/o gli esami di laboratorio la terapia è mirata alla patologia diagnosticata (es. OMA, pielonefrite, ecc.). 
Nei bambini tra i 3 e i 36 mesi non ospedalizzati, in cui si sospetta – in base ai segni clinici e di laboratorio – una batteriemia, va attuato uno stretto monitoraggio clinico e una terapia antibiotica empirica può essere instaurata in attesa dell’esito dell’emocoltura. 
Nella scelta della molecola vanno presi in considerazione: i patogeni più frequentemente coinvolti nelle batteriemie occulte, nelle localizzazioni secondarie e nelle sepsi (Streptococcus pneumoniae nell’85% dei casi, Haemofilus influenzae di tipo B nel 5%, Salmonella spp nel 4% e Neisseria meningitidis nell’1%) e lo stato vaccinale del bambino nei confronti di Haemofilus influenzae e pneumococco. Gli antibiotici con la maggiore efficacia sono l’amoxicillina (100 mg/Kg/die in 3 somministrazioni per os) e il Ceftriaxone (50-100 mg/Kg/die in unica somministrazione i.m.).

NOTE
1.	necessità di una assistenza precoce e specialistica, in modo da fornire quanto prima una diagnosi anche orientativa di malattia;
2.	potenziamento e ricorso alla pratica della “osservazione breve” quale tappa intermedia privilegiata nel percorso diagnostico-terapeutico, dove operare secondo schemi mirati e collaudati;
3.	possibilità di eseguire, ove possibile, test rapidi di orientamento diagnostico (GB, PCR, analisi delle urine) direttamente nell’ambulatorio del Pediatra di famiglia;
4.	collaborazione fra ospedale (pronto soccorso pediatrico e laboratorio) e pediatri di  famiglia, finalizzata ad assicurare al paziente un tipo di assistenza  alternativa al  ricovero ospedaliero.

Algoritmo
del lattante  febbrile  senza segni di localizzazione
==================================================

Neonato 0-1 mese:     valutazione clinica tempestiva     
			      possibile rapida evoluzione del quadro clinico
			      rischio di IBS >10 %									                       ospedalizzazione
	
Lattante 1-3 mesi: 	       valutazione tempestiva e comunque entro 12 ore
       valutazione dell’aspetto (scala di Yale)

•	“stato settico”    ospedalizzazione (rischio IBS 8-10%)

•	non settico         esecuzione di: conteggio globuli bianchi e neutrofili,  PCR, es. urine (a fresco e multistix)

                                   	se parametri negativi   basso rischio di batteriemia:          
                                                                                    follow up dopo 24-48 ore

                                   		se parametri positivi    alto rischio: ospedalizzazione 

Lattante 3 –12  mesi:    valutazione telefonica 
(e bambino 12-36 mesi)  valutazione clinica 
 subito, se segni di gravità (scala di Yale), TR> 40°C, o genitori non affidabili o che descrivono poco chiaramente i sintomi altrimenti  
 dopo 24-48 ore (da individualizzare a seconda dell’età)

- bambino non compromesso (score clinico < 10, probabilità  IBS <3%) 
 rivalutazione a distanza (24-48 ore) 
                                           (Eccezione: nel maschio < 12 m e nella femmina < 24 mesi nei quali è opportuno eseguire esame urine e multistix)
                                                    
-	bambino poco compromesso (score clinico 10-16, probabilità IBS 26%)
     stretto monitoraggio clinico + esami: 
                                              conteggio globuli bianchi e neutrofili, PCR, es.urine (a fresco e multistix)
                   Se G.B.> 15.000 eseguire emocoltura   
In attesa dell’esito dell’emocultura valutare opportunità di terapia antibiotica  
                                 
-	 bambino molto compromesso (score clinico > 16, probabilità   IBS 92% 
                                               ospedalizzazione
BIBLIOGRAFIA
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Redatto dall’associazione culturale ARP Vicenza 
(F. Andreotti, E. Benetti, F. Fusco, A. Pasinato, D. Pittarello, R. Salvadori, D. Sambugaro, V. Spanevello, G. Ziglio)
Il presente documento è stato rivisto e modificato in seguito alla valutazione e discussione critica con la Dott.ssa Liviana Da Dalt, responsabile del Pronto soccorso pediatrico della Clinica Pediatrica di Padova.  

INFORMAZIONI PER I GENITORI

Siete preoccupati perché il vostro bambino ha la

FEBBRE    ?

CHE COS’È?
È l’aumento al di sopra di 38°C della temperatura misurata nel sederino.

CHE COSA LA PROVOCA?
Non è di per sé una malattia, ma un modo attraverso il quale l’organismo del bambino si difende quando viene aggredito dall’esterno, per esempio da un virus o da un batterio.
E’ quindi una reazione molto utile perché fa morire più velocemente i germi, ne blocca la moltiplicazione e stimola la produzione di anticorpi.

È PERICOLOSA?
Valori elevati di febbre possono causare un disagio intenso al bambino, ma non provocano alcuna conseguenza pericolosa (la febbre non può provocare la meningite, come qualche volta si sente dire!).
La febbre può essere provocata da malattie poco gravi (per fortuna questo succede la maggior parte delle volte), oppure da malattie più impegnative (in casi molto meno frequenti).

È NECESSARIO ABBASSARE LA TEMPERATURA?
Non è necessario, ma quando la febbre dà fastidio al bambino diventa utile farlo.
Abbassare la febbre infatti non aiuta il bambino a guarire, anzi qualche volta può addirittura rallentare il decorso della malattia e ritardarne la guarigione.
Se però il bambino mostra malessere, è irritabile o sofferente, è giusto dargli un po’ di sollievo abbassandogli la temperatura.

COSA FARE
•	Se vostro figlio ha meno di 3 mesi di vita, è opportuno consultare il pediatra con sollecitudine.
•	Se invece ha più di 3 mesi, ricordate che il livello della temperatura (cioè una febbre più o meno alta) non è sufficiente da solo a far capire se la malattia è lieve o grave. 
Nella maggior parte dei casi le malattie febbrili vanno verso la guarigione spontanea in 2-4 giorni ed  possibile rimanere tranquilli, almeno per un po’, ad aspettare l’evoluzione spontanea della malattia.
Per decidere quando invece è il caso di preoccuparsi e consultare il pediatra con sollecitudine, è importante guardare il bambino più che il termometro. 
Infatti, voi che conoscete bene il vostro bambino, osservando il suo comportamento potete misurare quanto stia male davvero, e descrivere al pediatra in modo sereno e fedele come lo vedete. 
Questo può evitare, se la malattia non appare preoccupante, di far visitare il bambino nel momento sbagliato! 
(una visita eseguita troppo presto non dà elementi sufficienti al pediatra per eseguire una diagnosi corretta e per prescrivere al bambino la terapia giusta, e a volte costringe il bambino a subire ulteriori visite nei giorni successivi). 
Cercate di capire e riferite al pediatra:

•	quali disturbi presenta il vostro bambino 
•	vomita? 
•	ha diarrea? 
•	piange come se avesse dolore? 
•	ha tosse? 
•	ha macchie sulla pelle?
•	respira in modo affannoso?

•	se piange e soprattutto come
•	in modo vivace, in modo simile a quando non è ammalato 
•	in modo lamentoso o con singhiozzi 
•	in modo debole o stridulo
•	per breve tempo e poi smette
•	ad intermittenza, ma ripetutamente
•	in modo continuo

•	come si comporta e come reagisce se lo sollecitate 
•	è sveglio 
•	se dorme, si sveglia prontamente quando viene stimolato 
•	se cercate di farlo giocare sorride, vi presta attenzione 
•	se cercate di farlo giocare sorride solo per un attimo, mantiene l’attenzione solo per
•	 qualche momento
•	non sorride per nulla, non vi presta attenzione nemmeno per un momento
•	è inespressivo o ha un’espressione ansiosa
•	chiude continuamente gli occhi e si sveglia solo per brevi momenti e solo se lo stimolate a lungo
•	ha un sonno profondo 
•	non riesce a dormire da molte ore 

•	che aspetto ha la pelle
•	il normale colorito roseo  
•	sembra normalmente umida 
•	le mani e i piedi sono pallidi o bluastri
•	il corpo è globalmente pallido o bluastro o grigiastro
•	la pelle e le mucose sono aride, gli occhi sono cerchiati e infossati

•	Se durante le puntate febbrili il bambino mostra malessere o irritabilità potete somministrargli ogni 4-6 ore un farmaco per abbassare la temperatura, per esempio:
- paracetamolo (Tachipirina, Efferalgan, Acetamol) 15 mg per ogni Kg di peso oppure
- ibuprofene (Nureflex, Moment, Brufen)                  10 mg per ogni Kg di peso 

•	Dopo 60-90 minuti dalla somministrazione del farmaco osservate se il malessere si è attenuato e il bambino è meno sofferente. 
Se il bambino migliora dopo aver assunto i farmaci antifebbrili e non c’è nessun altro disturbo, la malattia che ha provocato la febbre è certamente lieve, e, se le condizioni del bambino non cambiano, è conveniente aspettare 1-2 giorni prima di consultare telefonicamente il pediatra. 
Se invece la febbre è oltre i 40°C e nonostante la somministrazione del farmaco non scende nemmeno un po’, e sembra che il bambino continui a stare molto male, oppure se ci sono degli altri disturbi che vi preoccupano, consultate il pediatra.   

POSSONO ESSERE UTILI DEGLI ACCERTAMENTI?
Qualche volta per capire l’importanza della malattia e la sua causa, il pediatra può avere bisogno di ricorrere, oltre che alla visita, anche a qualche accertamento.
In particolare nei bambini piccoli, in caso di febbre è molto utile eseguire un esame delle urine. Per questo motivo, cercate di raccogliere una piccola quantità di urina del bambino poco prima della visita dal pediatra, e di portarla con voi al momento di andare in ambulatorio.

ALTRI PROVVEDIMENTI UTILI
•	Fate bere il bambino un po’ di più del solito.
•	Non forzatelo a mangiare se non vuole.
•	Evitate di coprirlo eccessivamente.
•	Non costringetelo a letto se non vuole.
•	Non somministrategli antibiotici senza prescrizione da parte del medico.
•	Non usate bagni o spugnature fredde: possono provocare una sensazione spiacevole di freddo e far aumentare i brividi, peggiorando il malessere del bambino.
•	Non usate spugnature con l’alcool: possono provocare un’intossicazione!
•	Se è necessario, potete fare uscire il vostro bambino: per esempio per trasportarlo a casa di altri familiari (per permettervi di andare al lavoro o svolgere altre incombenze) oppure per portarlo alla visita nello studio del pediatra o al laboratorio ad eseguire delle analisi. 
Fare uscire il bambino non comporta alcun rischio per la sua salute, le condizioni atmosferiche non influenzano l’andamento delle malattie.

DOMANDE PER IL TUO PEDIATRA:

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Allergia

PREMESSA
Un’eziologia allergica, vera o presunta, si trova alla base di numerose patologie acute e croniche del bambino, rappresentando una delle più frequenti cause di accesso all'ambulatorio del pediatra di famiglia.
Le allergie importanti nel bambino includono allergie alimentari e a sostanze ambientali.
Importanti sono poi le reazioni allergiche a farmaci, che qui non vengono prese in considerazione.
•	Allergie ad alimenti: 
le reazioni avverse ad alimenti includono reazioni tossicologiche e non tossicologiche. Queste ultime possono essere causate  da meccanismi immuni, IgE mediati o cellulo mediati (allergia) o non immuni (intolleranza, responsabile della maggioranza delle reazioni avverse agli alimenti).
Le reazioni di ipersensibilità agli alimenti mediate da una risposta immune possono determinare eruzioni cutanee (orticaria/angioedema, dermatite atopica) ed altre più rare patologie gastrointestinali (es. gastroenterite eosinofila) ed anafilassi. 
Si stima che tali patologie siano presenti approssimativamente nel 5% dei bambini di età inferiore a 3 anni, e nell'1,5 % della popolazione generale. 
I più comuni allergeni alimentari includono: latte vaccino, uovo, legumi (tra cui la soia), pesce, crostacei, molluschi, cereali ed arachidi.
•	Allergie ambientali: 
le allergie a stimoli ambientali si possono manifestare clinicamente con rinite, congiuntivite, o esacerbazioni di patologia asmatica, ed anche con dermatite atopica.
Tali allergie possono essere perenni, con o senza esacerbazioni stagionali, o solo stagionali. Esistono reazioni IgE mediate a svariati aeroallergeni. Tipicamente stagionali sono i pollini e le muffe, mentre tra gli allergeni perenni ricordiamo gli acari della polvere, e gli allergeni degli animali domestici.

OBIETTIVI SPECIFICI DEL PROTOCOLLO
Fornire strumenti per:
•	diagnosticare le malattie allergiche più comuni del bambino 
•	indirizzare verso l’utilizzo degli accertamenti con miglior valore predittivo (Prick)
•	saper suggerire le misure di prevenzione
•	trattare in modo appropriato

CRITERI DI INCLUSIONE
Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino di qualsiasi età che presenta una malattia di sospetta natura allergica.

DIAGNOSI
1.	anamnesi 
-	domande specifiche relative ad ognuno dei potenziali allergeni 
-	tempo di insorgenza e descrizione dei sintomi clinici
-	tentativi terapeutici precedentemente effettuati e risultati.
-	valutazione di quanto i sintomi riferiti interferiscano con il benessere del paziente
2.	esame obiettivo 

3.	test allergologici
i test allergologici non possono diagnosticare una malattia allergica, ma solo definire la presenza/assenza di anticorpi di classe IgE specifici per un determinato allergene. Sarà sempre l’associazione tra questi risultati e le manifestazioni cliniche del paziente a permettere la definizione di una diagnosi. Questa affermazione è particolarmente vera per l’allergia ad alimenti.
a.	Prick test  
Prima di eseguire il test accertarsi che il paziente abbia sospeso la terapia con antistaminici da almeno tre giorni. 
L’esame consiste nella deposizione di una piccola quantità di un estratto purificato dell’allergene indagato, come pure di due piccole quantità di sostanza di controllo (soluzione salina ed istamina) sulla superficie volare dell’avambraccio. La cute sottostante alla sostanza viene poi punta con una lancetta sterile.  Dopo circa 15 – 20 minuti si deve valutare la presenza di reazioni cliniche (eritema e pomfi) nell’area interessata. Il test viene considerato positivo quando è presente  un pomfo con diametro di almeno 3 mm. maggiore rispetto al controllo negativo (soluzione salina).
Questo metodo viene usato sia nell’ambito dell’allergia alimentare, sia in quello dell’allergia ambientale.
•	Nella valutazione delle allergie alimentari un risultato positivo indica la possibilità che un soggetto possa avere una reazione clinica ad un particolare alimento, non costituisce cioè un criterio di certezza. Si può affermare che il prick test è un metodo valido per escludere una allergia IgE mediata, mentre è solo suggestivo di allergia clinicamente evidente in caso di positività. I prick per alimenti assumono cioè un valore diagnostico maggiore quando sono negativi: infatti è molto raro che un paziente presenti allergia alimentare in presenza di una risposta negativa al prick test, anche se ciò è possibile.
•	Nell’allergia ad inalanti i prick test sono un utile ausilio diagnostico ma devono comunque sempre essere interpretati in correlazione alla sintomatologia (concordanza esposizione sintomi).
I prick-test si sono dimostrati essere il più specifico metodo di screening per definire la presenza di anticorpi IgE. Inoltre, anche se la presenza di un prick positivo non si correla necessariamente con la presenza di sintomi clinici, è dimostrata una più alta incidenza di allergie clinicamente significative nei soggetti con positività molto evidente al prick.
L’età del paziente non costituisce un limite all’esecuzione dei prick test. La cute del lattante reagisce bene allo stimolo allergenico. Un risultato negativo non è infatti espressione di ridotta risposta cutanea, ma di assenza di IgE come nell’adulto. Quindi possono essere eseguiti anche nel bambino piccolo quando esiste l’indicazione clinica.
b.	Test sottocutanei
Rappresentano un secondo stadio nella diagnostica allergologica, e vengono utilizzati per accrescere la sensibilità dei prick in alcune situazioni.
Si effettuano mediante l’iniezione di un estratto purificato dell’antigene in esame nel tessuto sottocutaneo, e vengono quindi valutati in modo analogo ai prick. Nell’ambito delle allergie alimentari sembra però che il PPV di questi test non sia maggiore rispetto a quello dei prick test, e che quindi il loro uso sia inappropriato. 
Sono pericolosi nel caso di allergeni alimentari ed in pratica non vengono più eseguiti.
  
c.	Test di somministrazione di un alimento in doppio cieco contro placebo (DBPCFC)
E’ considerato il gold standard nella diagnosi di allergia alimentare. Consiste nella somministrazione in doppio cieco di quantità crescenti dell’alimento sospetto. Quando il paziente tollera 10 grammi di cibo liofilizzato, lo studio viene continuato in aperto per un’ulteriore conferma.  L’accuratezza diagnostica è ottima. Tuttavia ci sono occasionalmente dei falsi negativi, dipendenti dalla quantità di sostanza somministrata o dalla modificazione antigenica causata dalla liofilizzazione o dal fatto che la somministrazione in capsule salta il cavo orale. 
Anche le prove di scatenamento sono da eseguire in ambiente protetto per il rischio di reazioni gravi anche diverse da quelle iniziali (ad esempio comparsa di anafilassi in un bambino con dermatite atopica)

d.	RAST
Il dosaggio delle IgE sieriche mediante RAST (radioallergosorbent test) viene usato estensivamente nella diagnosi delle allergie. 
Le IgE nel siero vengono attualmente eseguite con la tecnologia ImmunoCAP. Questa tecnologia ha sostituito il vecchio RAST. Le caratteristiche che contraddistinguono la tecnologia ImmunoCAP sono le seguenti:
-	fase solida tridimensionale con elevata capacità di legame
-	espressione quantitativa dei risultati (Standard internazionale per IgE 75/502)
-	ripetibilità dei risultati nel tempo
-	applicazione di programmi di Controllo Qualità
-	possibilità di automazione
Questo si traduce in una migliore qualità analitica se si confrontano i risultati ottenuti con il vecchio RAST: acronimo di Radio Allergo Sorbent Test (= dischetti di carta imbibiti di allergene) metodologia per lo più in RIA ormai totalmente superata.
Analogamente ai prick test, hanno un alto NPV (compreso tra 82 e 100 %), ma il loro PPV è basso (tra 25 e 75 %) per gli allergeni alimentari.
E' altresì importante ricordare che l'effettuazione simultanea dei due test (PRIST e RAST) non aumenta i valori predittivi dell'utilizzo di un test singolo. 
Ricordiamo infine che i prick test hanno una sensibilità maggiore dei RAST. E’ indicata la ricerca delle IgE sieriche soprattutto per quei pazienti che non possono interrompere la terapia con antistaminici ed in quei pazienti con lesioni cutanee così estese da impedire l’esecuzione dei prick test.

e.	PHADIATOP
Phadiatop Infant e Phadiatop sono test di laboratorio (con tecnologia ImmunoCAP) per la diagnosi differenziale di atopia per i medici che non eseguono i prick test. 
Phadiatop Infant rileva gli anticorpi IgE presenti nel siero di bambini da 0-4 anni verso i principali allergeni alimentari e inalanti, Phadiatop riconosce i principali allergeni inalanti in bambini oltre i 5 anni e gli adulti. 
Si tratta in pratica di un RAST per più allergeni. Una risposta positiva (SI) indica presenza di atopia, una risposta negativa (NO) permette di escludere la presenza di atopia, con un’affidabilità clinica superiore al 95%. Per una diagnosi di certezza il paziente va poi inviato al centro di riferimento.

f.	Altri test diagnostici
Numerosi altri test vengono occasionalmente utilizzati per la diagnosi delle allergie. Ricordiamo i test di citotossicità, di provocazione-neutralizzazione, la ricerca delle IgG specifiche per gli allergeni, la ricerca degli immunocomplessi circolanti per alimenti, il DRIA Test ed il VEGA Test. Il loro utilizzo è da considerarsi inopportuno ed inutile. 

POPOLAZIONE ELEGGIBILE AI TEST DIAGNOSTICI AMBULATORIALI
Bambini affetti da eczema cutaneo cronico o orticaria ricorrente; bambini che presentano chemosi congiuntivale stagionale o perenne; bambini affetti da rinite stagionale o perenne; bambini che presentano tosse cronica; bambini che presentano episodi di asma 

VALIDITÀ PREDITTIVA DEI TEST AMBULATORIALI
•	Prick test nell’allergia alimentare: 
sensibilità elevata, Valore Predittivo Positivo (PPV) inferiore al 50 %, Valore Predittivo Negativo (NPV) molto alto (maggiore del 95 % in uno studio effettuato in bambini affetti da Dermatite Atopica). 
Nota: questi valori sono stati ottenuti dal confronto con quello che è il gold standard nella diagnosi di allergia alimentare, ovvero il test di scatenamento alimentare in doppio cieco con placebo (DBPCFC) dopo dieta di eliminazione.
•	Prick test nell’allergia ambientale: sensibilità elevata, elevato NPV (>95%). 
E’ dimostrato che i prick per inalanti correlano bene con i test di stimolazione nasale. Sfortunatamente però questi ultimi, come anche i RAST ed il test di rilascio di istamina leucocitaria, che vengono attualmente usati come gold standard, non sono in grado di riprodurre con accuratezza i fenomeni naturali che si manifestano nelle riniti allergiche. 

SINTOMI DI ALLERGIA IN ASSENZA DI RISPOSTE POSITIVE AI PRICK TEST O AL RAST
Alcuni pazienti riferiscono sintomi tipici dell’allergia in assenza di IgE. In alcuni di questi casi le IgE sono presenti solo nell’organo bersaglio (ad esempio nel naso nei pazienti con rinite cronica, nel duodeno nei pazienti con allergia intestinale) ed i risultati possono essere evocati con provocazioni specifiche. 

TERAPIA
Principi generali
Il cardine del trattamento delle allergie è sempre l'eliminazione dell'allergene. Ciò può essere difficile in alcuni tipi di allergie.
Nel campo delle allergie alimentari l'eliminazione di alcuni alimenti può avere potenziali effetti collaterali. Può determinare malnutrizione e disordini alimentari che vanno prevenuti con opportune supplementazioni dietetiche. I pazienti devono inoltre essere molto abili nell'identificazione di allergeni "nascosti".
L'eliminazione può essere ancora più difficoltosa nel campo delle allergie ambientali, in cui si può solo cercare di modificare la concentrazione ambientale di alcuni allergeni, in particolare quelli degli acari. 

ALLERGIE ALIMENTARI
•	L’unica terapia efficace di un’allergia alimentare è l’eliminazione dalla dieta dell’allergene responsabile.
Similmente ad una prescrizione farmacologica, la prescrizione di una eliminazione dietetica deve essere effettuata con precauzioni e con la previsione di un follow-up. Si deve ricordare la possibilità di determinare problemi di malnutrizione e di disordini alimentari. I genitori devono essere inoltre addestrati a controllare gli ingredienti dei cibi onde eliminare totalmente i possibili allergeni.
•	Numerosi farmaci sono stati utilizzati nei pazienti allergici, come sodiocromoglicato, gli H1 ed H2 antagonisti, corticosteroidi, ketotifene ed inibitori della sintesi delle prostaglandine.
La loro efficacia non è molto elevata; essi possono essere utilizzati, solo a scopo sintomatico (prurito), nelle fasi di acuzie della sintomatologia.
•	Nel trattamento delle allergie alimentari non trova spazio neppure l'immunoterapia.
•	Dato che in molti bambini è possibile la regressione delle allergie alimentari, è comunque importante che essi vengano rivalutati ad intervalli definiti per effettuare delle prove di reintroduzione (ad esempio l'allergia al latte vaccino spesso regredisce dopo i tre anni di età). 
•	La sensibilizzazione ad alimenti, all’uovo in particolare, è indice precoce della predisposizione del soggetto a sviluppare allergia. Ad esempio chi è cutipositivo per le uova ha il 50-70% di probabilità di diventare sensibile agli allergeni inalanti perenni (acari, cane, gatto) nell’arco di 3 anni. E’ opportuno suggerire la prevenzione primaria antiacaro in questi soggetti soprattutto al fine di ridurre il rischio di successivo sviluppo di asma.

ALLERGIE AMBIENTALI
Il trattamento delle allergie ambientali comprende tre diverse aree: 
-	il controllo dell'ambiente 
-	la terapia farmacologica 
-	l'immunoterapia

1.	Controllo ambientale
La task force per la diagnosi e cura della rinite descrive 5 categorie di stimoli ambientali importanti per le riniti allergiche, l’asma e la dermatite atopica: pollini, muffe, acari della polvere domestica, animali ed allergeni di insetti. L'eliminazione è maggiormente difficile per gli allergeni esterni che per quelli domestici. 
•	Suggerimenti per ridurre l’esposizione agli allergeni degli acari della polvere:
- Usare coprimaterassi, copricuscini e copricoperte in materiale impermeabile agli allergeni, ma traspiranti. I materassi in lattice sono controindicati perché al contrario di quanto reclamizzato contengono più allergeni dei materassi a molle.
     -  Coprimaterasso, copricuscino e copricoperta devono essere lavati ogni 2-3 mesi a 55°- 60° C
     -  Lavare le lenzuola a 60° C
          - Eliminare o ridurre il più possibile peluches, libri e altri piccoli oggetti che possono raccogliere polvere
     - Ridurre il più possibile l’umidità in casa anche con l’ausilio di condizionatori o deumidificatori. Mantenere la temperatura dell’ambiente in cui si vive non superiore ai 18-20° C
     -  Eliminare tappeti, moquettes, ai quali vanno preferiti pavimenti in ceramica, marmo o legno.  
        In alternativa i tappeti devono essere puliti almeno una volta alla settimana con vapore ad alte temperature ed aspirapolvere dotati di filtri ad alta efficienza.
•	Suggerimenti per ridurre l’esposizione agli allergeni del cane e del gatto:
- Quando non è possibile allontanare l’animale dall’abitazione è opportuno non farlo entrare nella  camera da letto del soggetto allergico  
      - Usare appositi tessuti, impermeabili agli allergeni ma  traspiranti per ricoprire materassi, cuscini e piumoni
      - Con lo stesso materiale usato come coprimaterasso è utile rivestire anche il divano e le poltrone imbottite; in alternativa sono preferibili divano e poltrone in pelle
      -  Lavare frequentemente gli indumenti in quanto veicolo e serbatoio per gli allergeni
      -  Usare aspirapolvere e depuratori d’aria dotati di filtri ad alta efficienza
      -  Rispettare le norme generali già suggerite riguardo alla riduzione dell’esposizione agli acari
      -  Eliminare tappeti e tappezzeria pesante 

2.	Terapia farmacologica
a.	Antiistaminici orali
L’istamina è il più importante fra i mediatori chimici nel determinismo dei sintomi della rinite allergica. Per questo motivo uno dei cardini della terapia si basa sull’utilizzo degli antistaminici per via orale.
Gli antistaminici di prima generazione (difenidramina, idrossizina) vengono utilizzati sempre più raramente perchè possono causare sonnolenza e depressione del sistema nervoso centrale e ridurre il rendimento scolastico del bambino. Per tale motivo in età pediatrica vengono preferiti gli antistaminici di seconda generazione che non passano la barriera emato-encefalica (cetirizina e loratadina).
•	Antiistaminici per via nasale
            non vi sono studi sulla loro efficacia in bambini di età inferiore a 12 anni.
•	Decongestionanti per via orale
       Gli agenti alfa-adrenergici utilizzati per via orale (pseudoefedrina, fenilefirina, fenilpropanolamina) hanno una buona azione decongestionante le mucose nasali in caso di rinite. Tuttavia i loro effetti collaterali, includenti insonnia, anoressia, irritabilità, non ne consigliano l’utilizzo per periodi prolungati.
•	Corticosteroidi
I corticosteroidi, grazie al loro effetto antinfiammatorio, si sono dimostrati utili nel ridurre i sintomi della rinite allergica, quali starnuti, prurito nasale, ostruzione nasale e rinorrea.
I cortocosteroidi per via orale non sono indicati se non per periodi brevi nei casi gravi. 
Numerosi studi hanno dimostrato come i corticosteroidi per via inalatoria abbiano un effetto sovrapponibile a quelli per via sistemica con un ridotto assorbimento sistemico e quindi minori effetti collaterali. Il loro più comune effetto collaterale è l’irritazione nasale, per lo più conseguenza dei conservanti presenti nella preparazione.
•	Disodiocromoglicato  intranasale
Il disodiocromoglicato inibisce la degranulazione delle mastcellule sensibilizzate, riducendo il rilascio dei mediatori dell’infiammazione. Dato che previene gli effetti allergici, può essere utilizzato come profilassi. La  task force per la diagnosi e cura della rinite consiglia il suo utilizzo come preventivo nei bambini molto giovani. 
•	Anticolinergici intranasali
       Il più studiato anticolinergico per via intranasale è l’ipatropio bromuro. È utile nella rinite
       vasomotoria.

•	Antileucotrieni per via orale
Il loro utilizzo è per ora solo ipotizzato. Non sono disponibili al momento studi significativi su questa indicazione.  Si possono utilizzare nei bambini con asma (ove esiste l’indicazione al loro impiego) e concomitante rinite allergica e/o dermatite atopica

3.	Immunoterapia desensibilizzante
Tale terapia è indicata solo in specifici contesti, e dopo un’accurata identificazione dei fattori eziologici della sintomatologia.  L’immunoterapia deve essere considerata come terapia di terza scelta dopo che siano risultate inefficaci gli altri presidi (eliminazione dell’allergene, trattamenti farmacologici). I pazienti devono essere trattati con alti dosaggi per mesi, e la terapia deve poi essere mantenuta per almeno 4 – 5 anni.
E’ inoltre controindicata nelle seguenti circostanze: allergie non IgE-mediate, allergie alimentari, pazienti affetti solo da orticaria o dermatite atopica, pazienti con concomitanti patologie autoimmuni, pazienti di età inferiore a 5 anni, mancato effetto della terapia dopo due anni di trattamento.

Algoritmo
delle malattie allergiche 
=================================================
ALLERGIA ALIMENTARE

•	Diagnosi
In caso di dermatite in cui si sospetti, su base anamnestica, una eziologia allergica, vanno eseguiti i prick test per alimenti e per alcuni allergeni inalanti. 
Per gli alimenti il loro Valore Predittivo Positivo non è altissimo, per cui diventa fondamentale, per la conferma definitiva, l’evidenza di un miglioramento clinico ottenuto con la sospensione dalla dieta dell’allergene in causa e la ricomparsa di sintomi dopo scatenamento

•	Terapia
L’unico trattamento plausibile, oltre all’eliminazione dell’allergene e la terapia topica antinfiammatoria con steroidi nelle fasi di acuzie, è l’uso di un antistaminico per os a scopo sintomatico nelle fasi di intenso prurito.

•	Prevenzione
Poiché questi bambini sono ad alto rischio di sviluppare sensibilità ad inalanti ed asma, è indicata la prevenzione primaria della sensibilizzazione agli allergeni dell’ambiente domestico.

RINITE ALLERGICA

•	Diagnosi
La diagnosi, in caso di sospetto clinico, può giovarsi dell’uso dei prick test, da interpretare sempre in correlazione alla sintomatologia.
La ricerca delle IgE nel siero mediante RAST ha un costo più elevato, senza aggiungere nulla in termini di sensibilità e specificità.

•	Terapia
Risulta di fondamentale importanza la prevenzione primaria, tramite un adeguato controllo ambientale. La prevenzione secondaria può essere effettuata utilizzando il disodiocromoglicato per via intranasale, la cui utilità è però controversa. 
La terapia va effettuata con l’uso di antistaminici per via generale (per os). 
Nei casi più impegnativi possono essere associati corticosteroidi per via inalatoria.

ASMA

vedi protocollo a parte
Rinite con o senza congiuntivite

				
				  Anamnesi
				  E.O.

  Sporadica						        Stagionale				     Perenne

•	Infettiva (rinite, sinusite,…)					Escludere fattori 
•	Fattori meccanici (corpo estraneo,…)			meccanici  	
                                                                                                    (ipertrofia adenoidea,
                                                                                                     deviazioni del setto,  
                                                                                                     disgnazia, poliposi nasale,             
                                                                                                                 neoformazioni)					
•	Dopo esposizione specifica			

   PRICK

				Se positivo

Profilassi ambientale (Acari)                                                                         Antistaminici   
Allontanamento dall’allergene

                                                          In caso di scarsa risposta: Steroidi topici 

•	Valutare immunoterapia specifica secondo le indicazioni (1 o 2 allergeni, scarsa risposta o compliance alla terapia farmacologica o alla profilassi ambientale)

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Redatto dalle associazioni culturali ACP Asolo e ACP Belluno 
(G.Toffol, M.Callegari, F.Dell'Antonia, M.L.Zuccolo, R.Signorini)
Il presente documento è stato rivisto e modificato in seguito alla valutazione e discussione critica con il Prof. Attilio Boner, Immunoallergologo, Professore Ordinario di Pediatria della Clinica Pediatrica di Verona.

INFORMAZIONI PER I GENITORI

DERMATITE ATOPICA

CHE COS’È?
La dermatite atopica o eczema è un'infiammazione della pelle determinata da una predisposizione ereditaria e da cause esterne (allergie, fattori psicologici, sostanze irritanti).
Non è contagiosa.
In genere non provoca conseguenze estetiche che rimangono.

COME SI MANIFESTA
La dermatite può manifestarsi a qualsiasi età, ma fa la sua comparsa più spesso tra i due e i sei mesi di vita. 
Nel bambino piccolo di solito all'inizio si localizza in modo simmetrico al volto (guance, fronte, mento), talora anche al collo e al torace. 
Successivamente, con il crescere dell’età, si manifesta prevalentemente intorno agli occhi, all'attacco delle orecchie, in corrispondenza delle articolazioni (gomiti, ginocchia, polsi).
La zona colpita è arrossata, talvolta produce liquido chiaro; più frequentemente la pelle diventa dura e secca, e più spessa; il prurito è spesso intenso.
Frequentemente la dermatite si attenua con l’ulteriore crescita del bambino; nell’adolescente rimane spesso una predisposizione della pelle al prurito; la pelle può rimanere anche soggetta ad infiammarsi più facilmente quando viene a contatto con sostanze potenzialmente irritanti.

COME SI CURA
•	Usando abitualmente creme emollienti per attenuare la secchezza, e farmaci se l’arrossamento e il prurito aumentano. 
•	Adottando alcune abitudini di vita che possono aiutare a prevenire il peggioramento dell’eczema, riducendone l’intensità e l’estensione. 
•	Eliminando dalla dieta gli alimenti a cui il bambino si dimostra allergico.

•	Le indicazioni che seguono permettono spesso di ottenere un miglioramento della pelle:
•	è meglio che il bagno sia fatto con acqua non troppo calda (34-36 °C), e che il bambino non rimanga immerso nell’acqua troppo a lungo (per quattro-cinque minuti nel lattante, dieci-quindici minuti nel bambino più grandicello); 
•	non usare detergenti profumati o che producono schiuma (comuni saponi, bagni schiuma) perchè possono irritare la pelle e far aumentare il prurito;
•	per il bagno sono consigliabili prodotti a base di oli minerali o a base di olio d'oliva che hanno un basso rischio di reazioni allergiche: versare da 10 a 30 mL di olio nell'acqua del bagno, stando attenti che il bambino non scivoli; nella doccia l'olio può essere massaggiato direttamente sulla pelle; asciugare bene il bambino senza strofinare;
•	per lavare le mani o altre parti del corpo particolarmente sporche, ricorrere al sapone di Marsiglia (esiste anche in confezione liquida);
•	il momento migliore per applicare pomate o creme emollienti è subito dopo il bagno;
•	sulle zone di pelle arrossata e umida sono indicate le creme emollienti (per esempio a base di vaselina) da applicare 2-3 volte il giorno, anche per lunghi periodi;
•	sulle zone di pelle secca è meglio utilizzare le pomate, più grasse delle creme, da applicare più volte il giorno e per il tempo necessario;
•	se la pelle peggiora, si infetta o il prurito è intenso, consultare il pediatra;
•	è comunque opportuno tenere a disposizione una crema cortisonica e un farmaco antistaminico per il prurito, da usare secondo le indicazioni del pediatra.

•	ALCUNI ALTRI CONSIGLI UTILI
•	favorire l’esposizione  al sole e trascorrere se possibile lunghi periodi al mare in estate (l’esposizione al sole di solito favorisce il miglioramento dell’eczema);
•	abbigliamento: è meglio che gli indumenti a contatto con la pelle (comprese le calze) siano di cotone; sono da evitare abiti aderenti, di lana o fibre sintetiche; i vestiti e le coperte non devono essere troppo pesanti: il sudore irrita la pelle e può aumentare il prurito;
•	ripetere il risciacquo degli indumenti alla fine del ciclo di lavaggio (per evitare la permanenza di residui di detersivo nei tessuti); non usare ammorbidenti; 
•	se c'è infezione cutanea, lavare i vestiti che sono stati a contatto con la pelle infetta, utilizzando anche un disinfettante per biancheria; 
•	tenere corte le unghie del bambino e fargli indossare guanti di cotone durante la notte se ha molto prurito; 
•	cercare di limitare il contatto con le sostanze che irritano la pelle (feci, urine, alcuni cibi); mantenere l'ambiente a un'umidità del 40-60 per cento e a una temperatura sui 18-20 °C; 
•	seguire le indicazioni sulla profilassi per la polvere di casa, per evitare che il bambino diventi allergico agli acari;
•	non tenere animali in casa; 
•	evitare il contatto con bambini o adulti affetti da herpes (Iabiale, fuoco di S.Antonio, varicella) o da altre infezioni della pelle;
•	il bambino può fare bagni in piscina o in mare: per attenuare l’effetto irritante dell’acqua (sale, cloro) alla fine del bagno è consigliabile risciacquare bene la pelle con acqua dolce e applicare una crema emolliente prima e dopo.

DOMANDE PER IL TUO PEDIATRA:

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INFORMAZIONI PER I GENITORI

RINOCONGIUNTIVITE ALLERGICA

CHE COS’È?
È un’infiammazione della mucosa del naso (rinite), della congiuntiva (la parte bianca) degli occhi (congiuntivite) o spesso di entrambe assieme, collegata ad una reazione allergica.

CHE COSA LA PROVOCA?
Diverse sostanze presenti nell’ambiente e nell’aria la possono provocare, se il bambino è allergico, quando vengono respirate o vengono a contatto con gli occhi. 
Le cause più frequenti sono gli acari della polvere di casa, i pollini, il pelo e la forfora degli animali, le muffe e le spore di funghi.

COME SI MANIFESTA?
Può essere limitata ad una stagione o durare per gran parte dell’anno.
Questo dipende dalla sostanza che provoca l’allergia.
Nei bambini con allergia stagionale, provocata da una sostanza presente solo in alcuni momenti dell'anno (per esempio i pollini delle graminacee in primavera), l’inizio dei sintomi è spesso improvviso: il bambino presenta sternuti a ripetizione, abbondante scolo chiaro dal naso, naso chiuso, prurito nasale. Questi bambini hanno anche frequentemente arrossamento e prurito agli occhi, lacrimazione e sono infastiditi dalla luce.
Quando l’allergia è perenne, cioè la causa è presente in tutte le stagioni (per esempio gli acari della povere domestica), il bambino è disturbato dal naso chiuso, dal prurito nasale, da una lieve ma costante produzione di muco dal naso. Questi bambini hanno anche più spesso sinusiti.

COME SI FA LA DIAGNOSI?
Quando si sospetta che i disturbi del bambino possano essere provocati da un’allergia è importante:
•	mettere in relazione i sintomi con la possibilità che il bambino sia venuto in contatto con una determinata sostanza: per questo si deve tenere conto del luogo dove il bambino vive, delle caratteristiche della casa, della stagione, delle abitudini di vita, della presenza di animali, della vegetazione, del tempo trascorso tra il soggiorno in un determinato ambiente e la comparsa dei sintomi
•	eseguire le prove allergologiche
     
	Il più semplice e affidabile è il Prick test: l’esame consiste nel mettere sulla pelle, di solito del braccio, una goccia di estratto purificato di ciascuna delle sostanze sospettate di provocare l’allergia; la pelle viene poi punta delicatamente e in modo indolore con una lancetta sterile in corrispondenza delle gocce: se c’è una sensibilizzazione allergica, 15-20 minuti dopo compare una reazione di arrossamento e gonfiore nell’area punta. L’esame è poco doloroso per il bambino.

COSA FARE PER CURARLA?
•	Quando un bambino è allergico è utile attuare alcune misure di prevenzione nell’ambiente in cui vive.
L’obiettivo è, quando possibile, l’eliminazione oppure la riduzione dell’esposizione alle sostanze che provocano l’allergia al bambino.
Questo risulta più difficile per le sostanze esterne rispetto a quelle in casa. 
Per ciascuna sostanza (acari, pollini, forfora di animali, ecc.) il pediatra vi fornirà le indicazioni specifiche per ridurre l’esposizione e i suggerimenti che possono aiutarvi a migliorare il modo di affrontare la malattia.

DOMANDE PER IL TUO PEDIATRA:

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ASMA

PREMESSA
Il bambino con respiro sibilante è un quadro clinico usuale per il pediatra delle cure primarie. 
L’asma bronchiale infatti è la patologia cronica più frequente dell’età infantile (con livelli di morbilità in aumento) e l’asma acuto è la più frequente emergenza medica in età pediatrica. 
Se la prevalenza dell’asma bronchiale nell’età pediatrica si aggira attorno al 10%, di fatto però fino al 40% dei bambini nei primi 5-6 anni di vita presenta episodi di respiro sibilante, anche se solo il 20–30% di questi svilupperà asma vero e proprio dall’età scolare in avanti. 
Si possono pertanto distinguere, nella prima infanzia, 2 popolazioni di soggetti con manifestazioni asmatiche:
•	la prima (circa il 30%) evolutiva, con base atopica, con sintomi più severi e duraturi e che necessita probabilmente di un approccio terapeutico più aggressivo al fine di prevenire, se possibile, il “rimodellamento” delle vie aeree 
•	la seconda (il 70%) affetta da “bronchite asmatiforme”, associata ad anomalie anatomiche (vie aeree più piccole) e funzionali (maggior compliance con conseguente maggior tendenza alla compressione dinamica durante l’espirio) preesistenti che in seguito possono migliorare, a infezioni virali acute delle vie aeree, senza atopia, senza iperreattività bronchiale, con sintomi appunto limitati ai primi anni di vita. 
Il pediatra di famiglia, in assenza di markers sicuri di evoluzione in infiammazione cronica delle vie aeree, dovrà affrontare adeguatamente ogni episodio di respiro sibilante del bambino a questa età, secondo i livelli di gravità standardizzati, ma dovrà porre maggiore attenzione, anche terapeutica, ai bambini con fattori di rischio (atopia familiare e personale, esposizione al fumo e inquinanti, severità della malattia, precocità delle manifestazioni).
Le problematiche essenziali che si pongono al pediatra di famiglia di fronte al bambino con sintomi asmatiformi, riguardano la diagnosi e l’inquadramento, il trattamento dell’episodio acuto, il trattamento e controllo cronico. 

OBIETTIVI SPECIFICI DEL PROTOCOLLO
•	Saper diagnosticare la malattia e valutarne l’entita’
•	Identificare i soggetti a rischio
•	Saper trattare l’accesso acuto
•	Saper  prevenire le riacutizzazioni
•	Promuovere l’autogestione della malattia (educazione sanitaria) da parte dei genitori e dei pazienti in modo di  migliorarne la qualità di vita
•	Sapere condurre la terapia di fondo dell’asma
•	Conoscere i fattori di rischio 
•	Attuare una prevenzione  secondaria farmacologica e non

CRITERI DI INCLUSIONE
Il presente protocollo terapeutico si riferisce al bambino che presenta episodi ricorrenti di tosse e respiro sibilante associati a broncostruzione reversibile, sia spontaneamente che dopo terapia.

DEFINIZIONE  E CLASSIFICAZIONE
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree responsabile della comparsa di episodi ricorrenti di tosse e respiro sibilante associati a broncostruzione reversibile, sia spontaneamente che dopo terapia.
Clinicamente la malattia va definita sia in rapporto alla gravità degli episodi acuti, che in relazione alla frequenza degli stessi nel tempo, per poter definire il follow-up e la terapia.

•	Asma acuto
Viene distinto in:
-	lieve 
-	moderato 
-	grave
Nell’asma acuto si possono ulteriormente distinguere:
-	episodi a rapida insorgenza, in genere scatenati dall’esposizione ad allergeni, a FANS, ad additivi e/o conservanti nei soggetti sensibili
-	episodi ad evoluzione lenta, in genere associati a terapia inadeguata, a scarsa compliance, ad inappropriato controllo medico e a fattori psicologici.
L’asma acuto può essere ancora distinto in rapporto alla presenza/assenza di sintomi premonitori:
•	nel 70% dei bambini gli episodi acuti sono preceduti da: rinorrea, tosse, irritabilità, apatia, ansia, disturbi del sonno, febbricola, perdita di appetito, prurito, che possono manifestarsi 6-24 ore prima dell’accesso e che tendono ad essere sempre gli stessi prima di ogni crisi
•	il rimanente 30% dei bambini presenta una rapida evoluzione della sintomatologia.
Tale distinzione ha importanti ripercussioni terapeutiche: si adotterà infatti uno schema più aggressivo nei bambini che non presentano sintomi premonitori.

•	Asma ricorrente-persistente
-	asma episodico infrequente (75% dei bambini asmatici): episodi che si verificano meno frequentemente di 1 ogni 4-6 settimane, intervallati da periodi di benessere, scarso wheezing dopo esercizio intenso e normale funzionalità respiratoria, di solito preceduti da infezioni virali delle prime vie aeree
-	asma episodico frequente (20% dei bambini asmatici): attacchi d’asma meno frequenti di 1 ogni settimana, wheezing dopo esercizio moderato ma prevenibile tramite premedicazione con 2 agonisti e funzionalità respiratoria normale o lievemente alterata, spesso conseguenti ad infezioni virali o ad esposizione allergenica
-	asma persistente (5% dei bambini asmatici): attacchi d’asma più frequenti di 1 alla settimana, wheezing dopo piccoli sforzi, con necessità di usare 2  agonisti più di 3 volte alla settimana, con sintomi notturni e funzionalità respiratoria ridotta
Tale classificazione è possibile solo valutando le manifestazioni cliniche in assenza di terapia. 
E’ importante tenere presente la possibilità di fluttuazioni nelle diverse categorie, soprattutto tra asma episodico infrequente e frequente e la notevole variabilità dell’asma, soprattutto nei soggetti più giovani, in risposta allo stesso stimolo.

DIAGNOSI
1)	Anamnesi accurata 
(precedenti attacchi di respiro sibilante, tosse notturna, tosse dopo corsa-gioco- pianto-riso).
2)	Eventuale riscontro obiettivo toracico di respiro sibilante
3)	Dimostrazione di broncostruzione reversibile dopo somministrazione di 2 stimolanti
N.B. -  nel bambino in grado di eseguire le prove di funzionalità respiratoria, tramite
            PEF o   Spirometria
         - nel bambino non in grado di eseguire la prove di funzionalità respiratoria, in
                  base alla risposta clinica al broncodilatatore e agli steroidi e tenendo presenti
                  le altre cause di respiro sibilante.
4)	Indagini strumentali
1.	Prove di funzionalità respiratoria:
-	spirometria (VEMS e CVF) 
utile nella definizione diagnostica e assolutamente indispensabile nella gestione del bambino con asma cronico, data la mancata sicura correlazione fra funzione polmonare e obiettività clinica, la scarsa abilità del bambino nel percepire l’ostruzione bronchiale, l’assuefazione alla situazione di broncospasmo; 
nel bambino con asma cronico va rivalutata dopo ogni ciclo di terapia (ogni 3 mesi circa) 
       -   misurazione del PEF
2.	Prove allergologiche
-	PRICK test  (sono da preferire al RAST per semplicità, rapida di esecuzione, basso costo, alta sensibilità) 
(l’asma è più frequente nei soggetti allergici e conoscere la natura dell’eventuale allergia è utile per impostare le misure di profilassi ambientale e farmacologica
3.	 Saturazione di O2 (ossimetria) nella crisi acuta  

POPOLAZIONE ELEGGIBILE AI TEST DIAGNOSTICI AMBULATORIALI
•	Spirometria: bambino che presenta episodi ricorrenti di tosse, respiro sibilante, dispnea; bambino affetto da asma già diagnosticata episodica (controlli annuali), episodica frequente o persistente sottoposta a terapia di lungo termine (controlli ogni 3 mesi)  
•	Ossimetria: bambino con accesso acuto d’asma
 
VALIDITÀ PREDITTIVA DEI TEST AMBULATORIALI
La spirometria rappresenta il golden standard della valutazione della funzionalità respiratoria.

TERAPIA
•	Obiettivi
1.	Raggiungere rapidamente il controllo dei sintomi e mantenerlo
2.	Prevenire le riacutizzazioni della malattia
3.	Mantenere la funzionalità respiratoria il più vicino possibile alla norma
4.	Ottimizzare la qualità di vita, prevenire l’asma da sforzo e i disturbi del sonno
5.	Evitare gli effetti collaterali da farmaci
6.	Prevenire lo sviluppo di broncoostruzione irreversibile
7.	Prevenire la morte per asma
8.	Soddisfare le esigenze ed aspettative del bambino e della famiglia 

•	Compiti del pediatra di famiglia
1.	riconoscimento delle caratteristiche dell’asma 
2.	valutazione della gravità dell’attacco 
3.	definizione della frequenza degli accessi 
4.	distinzione della velocità d’insorgenza in: rapida insorgenza, lenta evoluzione, eventuale presenza di sintomi premonitori (in quest’ultimo caso instaurare la terapia dell’attacco acuto alla loro comparsa)
5.	educazione all’uso dei farmaci
6.	consegna di materiale esplicativo scritto
7.	nel caso di primo episodio asmatico in affetti da eczema e/o con parenti di primo grado affetti da asma, e in caso di terzo episodio asmatico a tutti: 
-	chiedere se c’è tosse durante il sonno e/o l’attività fisica intensa
-	raccomandare la profilassi ambientale
-	effettuare Prick test
-	istruire all’uso del PEF 
-	eseguire o prescrivere spirometria

 Valutazione gravità dell’attacco acuto 
Segni e sintomi	Lieve	Moderato	Grave	
Tosse	+	++		
Gemiti	Espiratori	in-espiratori	in-es/assenti *	
Cianosi				
Tachipnea **				
Frequenza cardiaca/min 	< 100	100-120	> 120	
Dispnea				
Rientramenti mm.accessori				
Movimenti paradossi  toraco-add. 				
N° parole tra 2 atti respiratori	5-6	3-5	0-2	
Disturbi del sonno				
PEF ***	 80%	 50% -  80%	 50% ****	

* per riduzione del volume corrente
** frequenza respiratoria normale:<2 mesi = < 60; 2-12 mesi = < 50; 1-5 anni = < 40; 6-8 anni = <30
*** % del predetto o del valore personale migliore
**** alcuni autori preferiscono < 60%

•	Trattamento dell'accesso asmatico
Lo schema proposto riguarda la gestione "mista" paziente/medico dell'accesso asmatico. 
I pazienti con asma moderato-grave dovrebbero avere a domicilio il materiale necessario al trattamento e al monitoraggio dell'esacerbazione asmatica acuta. Il successo del trattamento dipende da questa disponibilità e dall'esperienza sia del paziente sia del pediatra nella gestione dell'episodio acuto.

Appena inizia la crisi
(se possibile subito) 		dopo 10 minuti
dall'inizio della crisi	dopo 20 minuti dall'inizio della crisi	dopo 2 ore dall'inizio della crisi	dopo 4 ore
dall'inizio della crisi	
Eseguire possibilmente PEF (può es- sere d’aiuto  integrare la valutazione con satur.O2)		Eseguire possibilm.PEF
(può essere d’ausilio integrare la valutazione con saturazione O2)	-	-	Eseguire possibilm.PEF	
...
(valore PEF)

TERAPIA

2 stimolanti SPRAY
salbutamolo 0,3 puffs/Kg/
dose, max 10 puffs/dose		A 
PEF=70-90%

RISPOSTA BUONA
(soggetto vivace, colorito normale, respiro non affannoso)	

Se riprende respiro affannoso o tosse insistente, ripetere

2 stimolanti

2 stimolanti
se è peggiorato,
aggiungerePrednisone oppure 
Betametasone	PEF>80% 
2 stimolanti x 3 v. al dì per altri 4 gg.
(eseguire possibilm.PEF mattino e sera)
PEF=70-80%
2 stimolanti subito; poi ogni 4 ore il primo giorno; poi x 3 v. al dì per altri 4 gg. (eseguire possib.PEF mattino e sera)
PEF=50-70% 
   1) Se già assunto Prednisone o Betametasone contattare il medico e valutare eventuale ospedalizzazione
2) Se non assunto andare al punto B	
Oppure

AEROSOL
 Salbutamolo sol. 0,5% 0,6 gtt/Kg/dose, max 12/gtt
(in 3 ml di soluz. Fisiologica)
		B   PEF=50-70%
RISPOSTA INCOMPLETA
(soggetto vigile, colorito normale, respiro affannoso, rientramenti intercostali e al giugulo)
subito Prednisone
0.5-2 mg/Kg/24 h 
(risultati simili indipendentemente dal dosaggio) (ripetere dopo 12-24 ore se necessario)
oppure Betametasone
(ripetere dopo 12-24 ore se necessario)	
2 stimolanti

 (ripetere anche dopo 20 minuti, se necessario)

Può essere utile aggiungere ipratropium bromuro sol.0,025%	
2 stimolanti

Può essere utile aggiungere ipratropium bromuro

PEF=70-80%
2 stimolanti subito; poi ogni 4 ore il primo giorno; poi x 3 v. al dì per altri 4 gg. (eseguire possib.PEF mattino e sera)

PEF=50-70%
CONTATTARE IL MEDICO e valutare eventuale ospedalizzazione	
		C   PEF < 50%
RISPOSTA SCADENTE
(cianosi, angoscia, agitazione, difficoltà a parlare, posizione seduta obbligata)	
OSPEDALIZZARE
somministrare subito Prednisone o Betametasone per bocca e, 
durante il tragitto, continuare i puffs di 2 stimolanti (anche 20-30 volte)	

N.B.: 1) Se il bambino non è in grado di eseguire correttamente lo spray (o non migliora dopo lo spray) bisogna eseguire l'aerosol 
2) E' opportuno dare cortisone per bocca se non si è tranquilli sull'andamento della crisi (Prednisone o Betametasone se difficoltà di assunzione delle compresse) 
3) Il cortisone può essere ripetuto dopo 12-24 ore dalla prima somministrazione; può essere sospeso bruscamente per trattamenti che hanno una durata inferiore ai 10 giorni
4) Il PEF deve essere eseguito prima dell'inalazione di Salbutamolo
5) In assenza di sintomi, se PEF>80% del basale, il bambino deve assumere  soltanto i farmaci per la profilassi

•	Trattamento a lungo termine dell'asma 
1- La scelta del trattamento farmacologico dell'asma cronico si basa sulla gravità dell'asma e sulla terapia che il soggetto asmatico sta attuando. 
Il passaggio allo step successivo è necessario quando non c'è controllo con la terapia attuale e si è verificato che la terapia è eseguita correttamente. 
Il pediatra pertanto decide da quale step partire con la terapia, in base alla gravità (considerando anche l'opportunità di un ciclo iniziale di trattamento steroideo per inalazione per almeno 12 settimane o per os per periodi brevi), e quando passare allo step successivo.
2- E' opportuno utilizzare un'adeguata camera di espansione quando la terapia viene eseguita con bombolette spray.
3- Di estrema importanza è il concetto di "step down", cioè il passaggio ad un regime di trattamento di livello inferiore. Ciò è necessario allo scopo di identificare la terapia minima per il controllo dell'asma cronico al fine di evitare gli effetti collaterali da farmaci. Lo step down può essere attuato dopo che si documenta uno stabile controllo dell'asma per almeno 12 settimane. 
4- Se si rende necessario l'uso di ß2-agonisti più di 3 volte la settimana è indispensabile passare allo step successivo, indipendentemente dai valori di PEF.
5- Il trattamento anti-infiammatorio per via inalatoria è indispensabile: se il bambino è asintomatico, prima di usare steroidi può essere utile un trial di 4-6 settimane con cromoni; se il bambino presenta sintomi è opportuno utilizzare lo steroide per via inalatoria per le prime 12 settimane. In rapporto alla maggior efficacia degli steroidi inalatori anche a dosaggi bassi e alla possibilità di ricorrere a due somministrazioni giornaliere invece che a 3-4, l’impiego dei cromoni si è molto ridotto.
6- L'uso di anticolinergici (ipratropium bromuro soluzione, 1 ml ogni 8 ore) è da valutare nei pazienti che lamentano effetti collaterali da ß2-agonisti come tachicardia o tremore.
7- Qualora fosse necessario utilizzare steroidi per os, il dosaggio deve essere il più basso (0.5 mg/kg di prednisone) possibile per un periodo di pochi giorni e si deve tentare l'uso alternativo di steroidi per via inalatoria ad alte dosi. 
Un paziente con asma severo necessita frequentemente di trattamento multifarmacologico, con il rischio di scadente compliance, pertanto questi pazienti devono essere istruiti e seguiti con particolare attenzione. A tale riguardo può essere utile ricorrere alla formulazioni combinate di 2 a lunga durata d’azione e steroidi per via inalatoria. L’uso di un singolo dispositivo invece che due, favorisce la compliance e impedisce l’errore che il paziente può compiere di sospendere lo steroide  invece che il 2 a lunga durata durante il processo di step-down.
8- E' ragionevole il tentativo di sospendere gradualmente o ridurre il trattamento con steroidi per via inalatoria fino a mantenere, se possibile, il controllo dell'asma con (prima scelta) dosaggi medio bassi (100 mcg) di beclometasone o di budesonide o (50 mcg) di fluticasone in monosomministrazione o con disodiocromoglicato o sodio nedocromile. 
Al fine di abbassare la dose di steroide inalatorio può essere utile aggiungere o un 2 stimolante a lunga durata d’azione o l’antileucotrenico. Non sono disponibili in età pediatrica studi di confronto tra l’effetto dell’aggiunta del 2 stimolante o dell’antileucotrienico. Ragionevolmente si può optare per il 2 stimolante quando prevale la componente ostruttiva e per l’antileucotriene quando prevale la componente asma da sforzo e/o sono contemporaneamente presenti altre malattie quali rinite allergica e dermatite atopica.
9- E’ opportuno eseguire la spirometria ogni 3 mesi circa.
10- Il PEF è un utile strumento di valutazione. Ogni paziente ha il proprio valore di riferimento o “personal best” (miglior valore ottenuto con misurazioni biquotidiane nell’arco di un mese in periodo di benessere). Va utilizzato per monitorare la crisi asmatica o nei casi dubbi. Sono da considerare normali variazioni di PEF fino al 20% del valore personale migliore.

* NB: prima di aumentare la terapia   
     verificare la compliance del paziente

** Farmaci			Dosi basse

Beclometasone dipropionato	100-400 g
Budesonide			100-200 g
Flunisolide			500-750 g
Fluticasone			100-200 g

insufficiente risposta in 6 settimane

 scarsa risposta    *

aggiungi steroidi per via orale oraorale

TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELL’ASMA

 2 agonisti per via inalatoria al bisogno

Usa il dosaggio basso ** 

ASMA EPISODICO
INFREQUENTE
(meno di un episodio ogni 4-6 settimane)

 2 a lunga
durata d’azione

o

antileucotrieni

sostituisci con steroidi per via inalatoria

aumenta la dose di steroidi per via inalatoria

risposta insufficiente  *

risposta insufficiente  *

o

teofillina a lento rilascio rilascio

risposta insufficiente  *
aggiungi

ASMA EPISODICO FREQUENTE
(meno di un episodio ogni settimana)

> 3 dosi alla settimana

aggiungi steroidi per via inalatoria

o

aggiungi
sodiocromoglicato

Uso combinato di steroidi per via inalatoria
 2 agonisti a lunga durata d’azione
ed antileucotrieni

  ASMA PERSISTENTE
(uso di 2 agonisti
 più di 3 volte
 alla settimana)

•	Trattamento dell’asma da sforzo
L’asma da sforzo è una forma di iperreattività bronchiale, in molti casi significa che non vi è adeguato controllo dell’infiammazione bronchiale. Un adeguato trattamento antinfiammatorio con steroidi per via inalatoria comporta  in genere l’attenuazione dei sintomi da sforzo.
Un adeguato preriscaldamento di 5-10 minuti che alterni esercizi rapidi con fasi di riposo, riduce la gravità di insorgenza. 
L’allenamento fisico riduce la ventilazione necessaria a mantenere un certo livello di attività fisica e quindi, poiché l’entità dell’asma da sforzo dipende dalla entità della ventilazione, dopo un adeguato allenamento, i sintomi di asma da sforzo si manifesteranno a livelli di sforzo superiori rispetto a quanto avveniva prima del periodo di allenamento. 
Per i pazienti nei quali 
-	l’asma da sforzo permane nonostante un trattamento antiasmatico adeguato (steroidi per via inalatoria) 
      -   l’asma da sforzo è l’unica manifestazione di asma
è necessario somministrare un 2 agonista 15–30 minuti prima dell’esercizio o ricorrere alla terapia con antileucotrieni in rapporto anche alla impossibilità di programmare l’attività fisica nel bambino.

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE ED AUTOGESTIONE DELL’ASMA
L’obiettivo è di fornire al paziente e alla sua famiglia le informazioni e l’educazione opportune in modo che il trattamento possa essere accettato ed individualizzato, secondo un programma di alleanza terapeutica con il medico, che permetta di migliorare i risultati del trattamento e la qualità di vita.
Le informazioni  di cui il paziente necessita riguardano:
1)	Conoscenza della malattia
2)	Diagnosi
3)	Significato di farmaco “sintomatico” e di “fondo”
4)	Uso degli inalatori in rapporto all’età del paziente (di norma è difficile l’impiego di inalatori a polvere secca al di sotto dei 5 anni di età)
5)	Trattamento della crisi acuta
6)	Prevenzione
7)	Monitoraggio dei sintomi
8)	Riconoscimento dei “segni premonitori”
9)	Uso del PEF
10)	Ricorso al medico
11)	Ospedalizzazione

E’ necessario: 
•	ridurre la complessità delle informazioni 
•	dare istruzioni scritte
•	essere sempre disponibili a fornire ulteriori spiegazioni

SCELTA DELL’EROGATORE NEL BAMBINO
La scelta dipende essenzialmente dall’età del paziente e dalla capacità individuale di eseguire correttamente le manovre di attivazione del dispositivo e di inalazione

Gruppi di età	Erogatore preferito	Erogatore alternativo	
Minore di 4 anni	Aerosol predosati in bombolette pressurizzate con distanziatori e maschera facciale	Nebulizzatore con maschera facciale	
4-6 anni	Aerosol predosati in bombolette pressurizzate con distanziatori e boccaglio	Nebulizzatore con maschera facciale	
Maggiori di 6 anni	Erogatori di povere secca o Aerosol predosati in bombolette pressurizzate con distanziatori	Nebulizzatore con  boccaglio	

PREVENZIONE
Cominciano ad esserci dati sull’efficacia della prevenzione primaria dell’asma. La predisposizione all’asma è sicuramente ereditaria, ma l’aumento di questa patologia in queste ultime decadi sembra legato alla crescente industrializzazione e ad un certo stile di vita tipico del mondo occidentale.
Maggiori conoscenze ed utili applicazioni pratiche sono invece correlate alla prevenzione secondaria. 
Una delle misure più efficaci di prevenzione secondaria è ridurre l’esposizione dei soggetti asmatici ai fattori di rischio ambientali.
La prevenzione secondaria prevede sostanzialmente tre strategie:
-	evitare-ridurre il contatto con gli allergeni 
-	ridurre gli inquinanti, sia indoor che outdoor
-	uso di farmaci 

•	Evitare-ridurre il contatto con gli allergeni
La mancata esposizione ad alcuni fattori scatenanti (es. acari) può a lungo termine ridurre la infiammazione delle vie aeree e la responsività bronchiale. 
La comparsa di sintomi asmatici è strettamente collegata alla quantità di allergeni presenti nell’ambiente. 
Dovrebbero essere perciò applicate in maniera intensiva adatte misure di controllo ambientale per ridurre gli allergeni degli acari e delle muffe: copricuscini, coprimaterassi e copricoperte impermeabili agli acari, lavaggio della biancheria del letto settimanale a 55°, evitare moquettes, tappeti, tendaggi, libri almeno nella camera da letto, i peluches vanno congelati per 24 ore e poi lavati a 55° una volta al mese, mantenere bassa (<50%) l’umidità dell’aria. 
Non è stata dimostrata l’efficacia dell’uso degli acaricidi, ed è controindicato l’impiego del materasso in lattice e dei cuscini sintetici che accumulano più acari rispetto a quelli di piuma. 
E’ opportuno rammentare che la compliance con le misure di profilassi ambientale è molto bassa (attorno al 20%) soprattutto perché il paziente non ne comprende il significato che va rispiegato nelle visite successive.

•	Ridurre gli inquinanti indoor
La prevenzione più efficace è l’eliminazione dell’esposizione al fumo passivo.
E’ importante ridurre inoltre l’esposizione ai prodotti di qualsiasi combustione, ventilando gli ambienti e controllando periodicamente il funzionamento dei sistemi di riscaldamento e assicurando nella cucina la presenza di cappa aspirante comunicante con l’esterno .

•	Prevenzione dell’esposizione ad inquinanti outdoor
Incentivare l’attività fisica all’aria aperta (far compiere i percorsi quotidiani obbligati a piedi o in bicicletta). Stare all’aria aperta implica movimento, favorendo in questo modo  lo sviluppo della capacità respiratoria.
Evitare l’esposizione ai fumi di scarico o di qualsiasi sostanza in combustione. Chi viaggia in auto respira parte dei fumi prodotti dal proprio mezzo. 
Recenti evidenze dimostrano che i contaminanti outdoor si concentrano indoor, cioè in tutti gli ambienti chiusi (case, scuole, auto, ecc.); le concentrazioni sono spesso superiori e si mantengono persistenti durante il giorno in assenza di buona aerazione durante le ore di minor concentrazione.

•	Infezioni respiratorie virali
Non vi sono prove che le infezioni respiratorie virali siano un fattore di rischio per l’insorgenza dell’asma, ma sicuramente ne sono un fattore di rischio contribuente. È stato osservato che nei bambini che frequentano l'asilo nido prima del primo anno età, è molto meno probabile lo sviluppo di atopia, molto probabilmente perché fanno più infezioni.

BIBLIOGRAFIA 
Generale
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3. Battistini A.,Siepe F.:Inquinamento extradomiciliare ed intradomiciliare come causa di patologia respiratoria nel bambino Società Italiana di Pediatria Sezione Emiliano-Romagnola Atti Convegno Pediatrico di aggiornamento Tabiano Terme 3 Giugno 1995
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Redatto dall’associazione culturale ACP Jacopo Da Ponte di Bassano del Grappa 
(Laura Todesco, Mirella Finco, Patrizia Bonin, Renata Scala).
Il presente documento è stato rivisto e modificato in seguito alla valutazione e discussione critica con il Prof. Attilio Boner, Immunoallergologo, Professore Ordinario di Pediatria della Clinica Pediatrica di Verona.

INFORMAZIONI PER I GENITORI

ASMA

CHE COS’È?
È la conseguenza del restringimento dei bronchi (i tubicini attraverso i quali l’aria deve passare per entrare e uscire dai polmoni). Questo provoca, per un po’ di tempo, un ostacolo al passaggio dell’aria, che riesce ad entrare nel polmone, ma fa fatica ad uscirne. 

CHE COSA LA PROVOCA?
È il risultato di un’eccessiva reattività dell’apparato respiratorio a svariati stimoli esterni. Questi stimoli, facendo infiammare la parete interna dei bronchi, fanno contrarre i piccoli muscoli circolari che li avvolgono, rigonfiare la parete interna dei bronchi e aumentare la secrezione di muco.
Diversi stimoli possono provocare questo meccanismo: i più comuni sono le infezioni virali e le allergie. 
Anche il fumo di tabacco, odori intensi, spray, pulviscolo e particelle dell’inquinamento dell’ambiente, le polveri e le sostanze irritanti che il bambino respira possono riattivare i sintomi dell’asma nei bambini predisposti.
In alcuni bambini l’asma può essere scatenata anche dagli sforzi fisici (corsa, sport, pianto nel bambino piccolo, ecc.) 

COME SI MANIFESTA?
Tra i bambini, specialmente quelli più piccoli, la causa più comune di asma è un’infezione virale. Per questo spesso l’asma è preceduta o accompagnata da sintomi respiratori banali (naso che cola, tosse secca insistente, talvolta febbre); a questo si aggiunge il broncospasmo, che provoca la comparsa di un “fischietto” e di difficoltà di respiro.
Quando l’asma è provocata da un’allergia la comparsa della difficoltà di respiro può essere invece più brusca, senza o con pochi segnali di preavviso.

L’ASMA È UNA MALATTIA CHE DURA TUTTA LA VITA?
La maggior parte dei bambini hanno sintomi di asma limitati ai primi anni di vita.
Un certo numero di bambini ha invece una predisposizione per le allergie e può continuare ad avere l’asma anche quando cresce. 

COSA FARE SE IL BAMBINO HA UN ATTACCO D’ASMA
•	Se il vostro bambino accusa difficoltà di respirare con tosse secca e insistente e sibilo o fischio nel respiro, e non risponde al trattamento prescritto in precedenza, consultate il pediatra.
Se il bambino ha un respiro molto affannoso, fatelo con sollecitudine.
Se il bambino ha le labbra bluastre, è agitato e spaventato, fa fatica a parlare e riesce a respirare solo stando seduto, è necessario ricorrere alle cure mediche con urgenza.
•	Se il bambino ha già avuto in precedenza degli attacchi d’asma, è bene avere in casa alcuni farmaci: 
•	quando il bambino accusa difficoltà nel respiro bisogna usare i farmaci broncodilatatori
•	in qualche caso è anche necessario diminuire l’infiammazione con un farmaco a base di cortisone. 
Seguite le indicazioni del pediatra su quali farmaci usare, a quali dosi e in che modo somministrarli.
La terapia rimane uguale qualsiasi sia la causa dell’asma.
•	Se gli attacchi d’asma si ripresentano più volte, alcuni accertamenti possono essere necessari per capire meglio la causa della malattia e misurare la sua intensità. 
In particolare il pediatra potrà proporvi l’esecuzione:
•	dei test allergologici (attraverso delle semplici prove sulla pelle)
•	della spirometria (un esame che misura la funzionalità dei polmoni e dei bronchi) 
Sapere se un bambino è allergico è utile per impostare le misure di prevenzione nell’ambiente in cui vive e per decidere la terapia.
Misurare il funzionamento dell’apparato respiratorio (con la spirometria) è importante per la diagnosi dell’asma, per valutare la sua gravità, per decidere quale terapia è più indicata e per tenere controllate l’evoluzione della malattia e l’efficacia delle cure adottate.

ALTRE INFORMAZIONI NECESSARIE
L’asma è una malattia che può avere cause diverse, differenti livelli di intensità e qualche volta può durare a lungo.  
Per questo è importante conoscere bene:
•	come affrontare gli attacchi acuti 
•	come riconoscere i segni che a volte possono far capire che sta per arrivare un attacco d’asma 
•	i farmaci che si devono usare e il ruolo differente che ciascuno di essi ha nella cura; ci sono infatti:
•	farmaci che servono a far cessare i sintomi  
•	farmaci che curano le cause della malattia e riducono il rischio che si ripetano gli attacchi acuti
•	i sistemi per somministrare efficacemente i farmaci; per questo scopo ci sono: 
•	apparecchi nebulizzatori (aerosol)
•	apparecchi inalatori per spray
•	apparecchi inalatori di polveri secche
che devono essere scelti in base all’età del bambino e alla sua capacità di usarli
•	quali misure di prevenzione adottare
•	farmaci
•	misure contro le allergie
•	riduzione delle fonti di inquinamento dentro casa
•	riduzione dell’esposizione a fonti di inquinamento nell’ambiente esterno alla casa
•	attività fisica
•	gli accertamenti periodici da effettuare
•	quando ricorrere al medico
Su ciascuno di questi problemi chiedete al pediatra le indicazioni che possono aiutarvi a migliorare il modo di affrontare la malattia. 

DOMANDE PER IL TUO PEDIATRA:

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OTITE MEDIA ACUTA

PREMESSA
L’infiammazione dell’orecchio medio è la patologia infantile a maggior prevalenza dopo le infezioni a carico dell’apparato respiratorio.
Si definiscono: 
•	Otite media acuta (OMA): infiammazione e pus nell’orecchio medio con sintomi e segni di infezione  locali e sistemici.
•	Miringite: infiammazione della membrana timpanica da sola o in associazione con otite esterna
•	Otite media con versamento (OME), detta anche otite media sierosa: liquido nell’orecchio medio senza segni o sintomi di infiammazione acuta dell’orecchio
•	Otite media cronica suppurativa: processo infiammatorio persistente associato con perforazione della membrana timpanica ed essudato per più di 6 settimane
•	Otite media acuta ricorrente: 3 episodi di OMA in 6 mesi o 4 in 12 mesi

Etiologia. 
Il 30% delle OMA sono causate da virus mentre la restante etiologia batterica vede tre protagonisti principali: il Pneumococco (30% di tutte le OMA) è il germe più pericoloso sia perché ha un basso tasso di autoguarigioni con frequenti recidive sia per le possibili complicanze (mastoiditi, meningiti, sepsi, etc.); la Moraxella catarrhalis autoguarisce nell’80% dei casi e non è germe invasivo; l’Emofilo dell’OMA è per il 90% quello senza capside e per conseguenza poco virulento, mentre il 10% con il capside è  prevenuto oggi dal vaccino. 
Moraxella ed Emofilo sono germi  produttori di Beta-lattamasi, ma creano patologia più modesta per numeri e gravità rispetto al  Pneumococco.

OBIETTIVI SPECIFICI DEL PROTOCOLLO
•	Migliorare la qualità dell’approccio diagnostico (accuratezza diagnostica nel differenziare OMA e miringite)
•	Selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento antibiotico  (riduzione della prescrizione antibiotica; utilizzo dell’amoxicillina come farmaco di 1^ scelta)

CRITERI DI INCLUSIONE
Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino > 6 settimane che presenta segni-sintomi locali e sistemici compatibili con OMA.
Sono esclusi:
-	bambini di età inferiore a 6 settimane
-	prematuri ricoverati in ospedale
-	soggetti con anomalie cranio-faciali 
-	immunodepressi o con importanti malattie sistemiche
-	bambini affetti da complicanze dell’OMA (sepsi, mastoidite)

DIAGNOSI
A. Otite Media Acuta (OMA)
	Possibili sintomi sono il dolore, la  febbre e l’irritabilità variamente associati.
	All’otoscopia, il solo  segno specifico è un timpano rigonfio (estroflesso) ed infiammato.
	Se manca il rigonfiamento, per la diagnosi di OMA devono essere dimostrate infiammazione acuta e diminuita mobilità del timpano: per una diagnosi più accurata risulta pertanto utile l’uso dell’otoscopio pneumatico che dimostra la diminuita mobilità della membrana, e/o l’esecuzione dell’esame impedenziometrico.
            Colture di routine del drenaggio dell’orecchio non sono di aiuto diagnostico.
B. Miringite
	Mobilità del timpano normale al pneumotoscopio con arrossamento che può essere periferico.
	Un’infiammazione limitata al polo superiore può progredire verso l’OMA; prevedere un follow-up a breve termine (48/72 ore).
C. Otite Media con Versamento (OME)
	Mancanza di infiammazione acuta nonostante sia visibile liquido in orecchio medio e/o mobilità ridotta del timpano al pneumootoscopio.
	
VALIDITÀ PREDITTIVA DEI TEST AMBULATORIALI
L’impedenzometria rappresenta il gold standard nella valutazione delle affezioni dell’orecchio medio.
Non esistono dati precisi di letteratura su sensibilità e specificità dell’otoscopia pneumatica nella diagnosi di OMA, si può stimare che la specificità nell’esclusione dell’OMA (mobilità timpanica conservata) sia vicina al 100%.  

TERAPIA
A. Controllare dolore e febbre con analgesici sistemici (paracetamolo, ibuprofene).
Decongestionanti ed antistaminici non sono di aiuto nel trattamento dell’OMA; può essere utile un loro uso quando vi sia una eziologia allergica.
Cortisonici od antibiotici topici non sono raccomandati.
B.	Terapia antibiotica
•	In caso di miringite gli antibiotici non sono indicati.
•	Nell’OMA vanno trattati con antibiotici i bambini con meno di 2 anni di età.
•	Nei bambini con 2 o più anni con sintomi lievi, la maggior parte dei casi risolve spontaneamente, non richiede antibiotici, ma solo trattamento sintomatico se si è sicuri di un adeguato follow-up. Se i sintomi peggiorano o non rispondono al trattamento sintomatico dopo 48-72 ore, trattare con antibiotici. 
 
La strategia terapeutica antimicrobica si preoccupa soprattutto del Pneumococco. L’amoxicillina per os presenta ottimale battericidia contro Pneumococco in orecchio medio, pari a quella del ceftriaxone. 
•	La terapia di prima scelta per casi comuni non complicati è: 
amoxicillina 50 mg/Kg/die, ter in die per 6-10 giorni a seconda della rapidità del miglioramento (follow-up anche solo telefonico tra 24 e 72 ore).
Trials clinici randomizzati hanno confrontato cicli brevi di terapia (3-7 giorni) con cicli di tipo tradizionale (7-10 giorni ). Tali studi indicano che la terapia di 5 giorni può essere efficace nelle otiti non complicate in bambini di età superiore ai  anni.
•	Nei casi a rischio (soprattutto bambini di età inferiore a 2 anni e tutti quelli con immuno-deficit o patologia cronica) aumentare il dosaggio della amoxicillina a 80-90 mg/Kg/die in tre dosi per 10 giorni. 
•	In caso di mancata risposta all’amoxicillina, farmaci alternativi  sono considerati: 
-	amoxicillina con acido clavulanico 50-90 mg/Kg/die in 2 somministrazioni per 5-10 gg. oppure
-	ceftriaxone 50 mg/Kg/die i.m. in 1 dose giornaliera per 5 gg. 
Ciò perché tali farmaci uniscono discrete garanzie verso Pneumococco  e stabilità per le Beta-lattamasi. 
•	Cefuroxime-axetil 30 mg/Kg/die in due somministrazioni per 5-10 gg e cefaclor 50 mg/Kg/die in due somministrazioni per 5-10 gg. (10 giorni sempre in bambini inferiori ai due anni) sono alternativi alla amoxicillina, se questa non è tollerata oppure non accettata.

I macrolidi in orecchio medio sono poco attivi e non garantisti verso pneumococco; il loro impiego può essere consentito solo negli allergici veri ai beta-lattamici.

OMA ricorrente: 
•	se la ricorrenza si presenta dopo 6 settimane, trattare con antibiotici di prima scelta (Amoxicillina 90 mg/kg/die per 10 giorni)
•	se la ricorrenza si presenta prima delle 6 settimane, trattare con antibiotici di seconda scelta 
•	la profilassi antibiotica non è raccomandata perché favorisce l’aumento delle resistenze batteriche
•	valutare il possibile impiego del vaccino antipneumococcico

																													

Algoritmo
dell’otite media acuta
==================================================

Febbre, dolore, irritabilità
OTOSCOPIA SEMPLICE
MT iperemica ed estroflessa 				            MT iperemica, in posizione
              (bulging)							     	          normale
                      						          IMPEDENZOMETRIA
                       OMA			              	+	OTOSCOPIA PNEUMATICA 
•	Bambini > 2 anni senza sintomi marcati:				   	           MIRINGITE
-	analgesici sistemici per 48-72 ore		
	
- se peggioramento o non risposta dopo 48-72 ore	                                        terapia analgesica a.b. 
		                      						              (paracetamolo, ibuprofene)

trattamento antibiotico:
amoxicillina 50 mg/Kg/die in 3 somm. 		
per 5 -10 giorni (follow up)    

Se non risposta:
•	amoxicillina + acido clavulanico 50-90 mg /Kg/die in 2 somm. per 5-10 gg.
•	ceftriaxone 50 mg/kg/die i.m. in una dose giornaliera per 5 gg.

•	Bambini < 2 anni o bambini con sintomi marcati:

Amoxicillina 80-90 mg/Kg/die in 3 somm. per 10 gg. 

Se l’amoxicillina non è accettata o tollerata:
•	cefuroxime axetil 30 mg/Kg/die in 2 dosi per 5-10 gg (10 se < 2 anni) 
•	cefaclor 40 mg/kg/die in due somministrazioni per 5-10 gg. (10 se < di 2 anni)

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Redatto dall’associazione culturale Lucrezia Corner di Venezia (P.Regini, S.Cozzani)
Il presente documento è stato rivisto e modificato in seguito alla valutazione e discussione critica con il Prof. Ruggero D’Elia, titolare della Cattedra di Malattie Infettive dell’Università degli Studi di Padova.

INFORMAZIONI PER I GENITORI

OTITE MEDIA ACUTA

CHE COS’È?
È un’infezione dell’orecchio medio (lo spazio che c’è dietro il timpano).
Può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi: febbre, pianto inconsolabile, dolore all’orecchio, irrequietezza-irritabilità.

È FREQUENTE?
Dopo il raffreddore, l'infezione dell'orecchio è la malattia infettiva più frequente nel bambino. 
La gran parte dei bambini ha almeno un'infezione dell'orecchio nei primi tre anni di vita. 

CHE COSA LA PROVOCA?
Quando un bambino ha un raffreddore, un'infezione alla gola o un'allergia, la tuba di Eustachio (il piccolo tubo che mette in comunicazione l’orecchio medio con il faringe e il naso) si può bloccare, causando un ristagno di liquido nell'orecchio medio. 
Se questo liquido viene infettato da virus o batteri, si può avere un rigonfiamento della membrana del timpano e dolore all'orecchio.

CHE COSA SI PUÒ FARE PER RIDURRE IL RISCHIO?
I genitori possono contribuire a ridurre il rischio di otite evitando di fumare in casa o in macchina.

CONSEGUENZE DELLA MALATTIA
L’otite molto spesso guarisce senza alcun problema, ma se le infezioni ritornano frequentemente possono portare ad una riduzione dell’udito.

COSA FARE
•	Nei bambini che hanno compiuto i 2 anni, la maggior parte dei casi guarisce spontaneamente, senza bisogno di antibiotici. In genere i sintomi scompaiono entro qualche giorno (2-3).
•	Se il bambino, a parte il dolore, non sembra stare troppo male, somministrategli solamente dei farmaci antidolorifici e antifebbrili ogni volta che ne ha bisogno, per esempio: 
- paracetamolo (Tachipirina, Efferalgan, Acetamol; 15 mg per ogni Kg di peso ogni 4-6 ore
- ibuprofene (Nureflex, Moment, Brufen; 10 mg per ogni Kg di peso ogni 6-8 ore)
Se in questo modo il dolore e la febbre sono controllati in modo sufficiente perché il bambino non sia sofferente, continuare così per 48-72 ore. 
•	Se i sintomi persistono o il bambino sembra peggiorare, consultate il pediatra.
Il pediatra osserverà con un otoscopio l’aspetto del timpano e sarà così in grado di diagnosticare la presenza dell’infezione e di prescrivere la terapia appropriata. 
Dopo la visita il pediatra deciderà quindi se, oltre a continuare la terapia antidolorifica e antifebbrile, sarà necessario somministrargli degli antibiotici.

•	Nei bambini al di sotto dei 2 anni, la terapia antibiotica può essere necessaria più spesso che nei bambini più grandi.
•	I bambini con otite non devono stare a casa se si sentono sufficientemente bene e se qualcuno anche altrove può somministrare correttamente le medicine.
•	Se il vostro bambino è abbastanza grande da masticare una gomma (quelle senza zucchero, che in genere contengono xilitolo) senza inghiottirla, può trarne beneficio.
•	Tenetelo il più possibile in posizione eretta; può essere utile anche farlo dormire con un cuscino in più (questi accorgimenti possono giovare ad abbassare la pressione a livello dell’orecchio medio e a fare ridurre il dolore).
•	Non è necessario coprirgli le orecchie. 
•	Può fare il bagno e nuotare, a meno che non ci sia perforazione del timpano. 
•	Un viaggio in aereo o in montagna non comportano pericoli.
•	L’otite media acuta non è contagiosa. Il bambino può tornare a scuola o all’asilo quando si sente bene e non c’è più febbre.

DOMANDE PER IL TUO PEDIATRA:

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Faringotonsillite acuta

PREMESSA
La Faringotonsillite acuta (FTA) è uno dei problemi che il Pediatra di famiglia affronta con maggior frequenza nella pratica ambulatoriale. 
La gestione diagnostico-terapeutica di tale patologia, di per sé abbastanza semplice, presenta tuttavia alcuni aspetti complessi e controversi.
I dati di letteratura riportano una prevalenza dell’etiologia batterica da Streptococco  emolitico di gruppo A (SBEA), unico patogeno che va trattato con terapia antibiotica, variabile dal 5-10% (1), al 20% (2), fino al 30% (3) fra tutte le forme di FTA, essendo le restanti di origine quasi esclusivamente virale.
La diagnosi precoce e certa di FTA da SBEA ha principalmente due obiettivi: 
•	da una parte controllare rapidamente la sintomatologia acuta, quando molto spiccata, ed evitare rischi di complicanze locali (otite media, sinusite(3), ascesso peritonsillare e retrofaringeo, mastoidite (4), attraverso un inizio precoce della terapia antibiotica; 
•	dall’altra evitare le complicanze secondarie della FTA da SBEA, che sono la Febbre Reumatica e la Glomerulonefrite acuta post-streptococcica (3), mediante terapia adeguata, il cui inizio può tuttavia essere dilazionato di alcuni giorni, senza rischio per il paziente (5).
La prevalenza di queste  forme secondarie risulta essere del 3-4 % delle FTA da SBEA in periodo epidemico e del 3-4 per mille, al di fuori di tale periodo (5).

OBIETTIVI SPECIFICI DEL PROTOCOLLO
•	Migliorare la qualità dell’approccio diagnostico (accuratezza diagnostica nel differenziare FTA SBEA e non SBEA)
•	Rendere possibile, in conseguenza della diagnosi differenziale più accurata, un aumento dell’appropriatezza prescrittiva (trattamento antibiotico delle sole FTA SBEA e utilizzo dell’amoxicillina come farmaco di 1^ scelta)

CRITERI DI INCLUSIONE
Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino, senza distinzione di età, che presenta iperemia dell’orofaringe con o senza  tumefazione tonsillare.

DIAGNOSI
La FTA si presenta con un quadro di iperemia dell’orofaringe e/o tumefazione tonsillare.
Possono essere presenti i seguenti altri sintomi e segni: 
febbre, faringodinia, essudato tonsillare, enantema al palato, linfoadenopatia paratonsillare 
(= sottoangolomandibolare) e/o laterocervicale, torcicollo, cefalea, dolore addominale, rash cutaneo.

Il problema principale nella gestione della FTA è l’impossibilità di fare una diagnosi eziologica differenziale certa sulla base dei soli dati clinici, nonostante numerosi lavori abbiano cercato di riproporre negli anni degli “score” clinici capaci di distinguere fra le diverse  eziologie.
Per tali motivi e, quando il criterio epidemiologico induce a sospettare una forma streptococcica, è necessaria la conferma del sospetto diagnostico con una indagine strumentale: 
-	Esame colturale (gold standard) - agar-sangue: sensibilità e specificità >90% (circa 95%), basso rischio di falsi-negativi, però con tempi relativamente lunghi di attesa che ne rendono poco utile l’utilizzo.
-	Test rapidi: ottima specificità,  sensibilità ridotta, ma con risposta in pochi minuti
                               - Latex-test                                                                                                         
                         - Immunoenzimatici = EIA
                         - Immunoottici = OIA                                  
Nei casi con TF rapido negativo e presenza di dati epidemiologici e clinici più probanti per eziologia virale, non si esegue alcuna terapia. 
Se il TF rapido risulta positivo, va iniziata la terapia antibiotica e comunque va eseguita in caso di alto sospetto  epidemiologico e clinico di  patologia da streptococco anche senza alcuna indagine strumentale.

POPOLAZIONE ELEGGIBILE AI TEST DIAGNOSTICI AMBULATORIALI
Bambini che presentano iperemia dell’orofaringe e/o tumefazione tonsillare , nei quali i criteri epidemiologici e clinici non consentano di confermare o escludere la diagnosi di FTA SBEA.

VALIDITA’ PREDITTIVA DEI TEST AMBULATORIALI
Test immunoenzimatici (EIA): sensibilità 84-98% specificità 95%
Test immunoottici (OIA): sensibilità e specificità > 95%          

TERAPIA
Le FTA non SBEA non richiedono trattamento etiologico; può essere opportuna in alcuni casi terapia sintomatica (per la febbre e/o il dolore).
Nelle FTA SBEA è indicato il trattamento antibiotico:
-	episodio Acuto
      	Amoxicillina  50 mg / Kg / die in 2 dosi per 10 giorni oppure
      	Penicillina Benzatina  50.000 UI / Kg in unica dose i.m.
-	episodi ricorrenti
Amoxicillina + Ac.Clavulanico 50 mg/Kg/die in 2 dosi per 10 giorni oppure         	Cefalosporine  (Cefadroxil 30mg/Kg/die in 1 dose per 10 giorni  
                                     Cefpodoxime 10 mg/Kg/die in 2 dosi per 5 giorni 
 Cefuroxime-Axetil: 20 mg/Kg/die in 2 dosi per 5 gg. (o in 1 dose per 10 gg.)
 Cefaclor: 40 mg /Kg/die in due dosi per 5 giorni)
            oppure         
Azitromicina  12 mg/Kg/die in 1 dose per 5 giorni

NOTE: le Cefalosporine trovano indicazione nel trattamento degli episodi ricorrenti di FTA da   SBEA, quando vi sia una allergia all’amoxicillina o una intolleranza all’amoxi-clavulanato (non vanno utilizzate in caso di storia di ipersensibilità di tipo immediato). Sul loro utilizzo, ai dosaggi sopra riportati, esistono esperienze limitate. Presentano uno spettro antibatterico più ampio dell’amoxicillina. In Italia vi è attualmente una elevata resistenza di SBEA ai Macrolidi (>30%).

Algoritmo
della faringotonsillite acuta
==================================================

iperemia dell’orofaringe e/o tumefazione tonsillare

Sintomi associati:

-	linfoadenopatia paratonsillare/laterocervicale dolorabile	 
-	assenza di rinite e tosse
-	rash scarlattiniforme
-	criterio epidemiologico 
 probabile etiologia SBEA          trattamento antibiotico
Amoxicillina 50 mg/Kg/die in 2 dosi per 10 giorni oppure  Penicillina Benzatina 50.000 UI/Kg in unica dose i.m.

-	rinite
-	tosse
-	criterio epidemiologico di esclusione
 probabile etiologia non SBEA  nessun trattamento

-	nessun sintomo associato oppure                                     -
-	sintomi poco specifici	
-	criterio epidemiologico di sospetto			            	                         
 etiologia incerta	               	                   tampone faringeo

+

							      trattamento antibiotico
Amoxicillina 50 mg/Kg/die in 2 dosi per 10 giorni     oppure    Penicillina Benzatina 50.000 UI/Kg in unica dose i.m.
Episodi ricorrenti									      Guarigione
Amoxicillina + Ac.Clavulanico 50 mg/Kg/die in 2 dosi per 10 giorni 
oppure (in caso di allergia/intolleranza):         
Cefalosporine  (Cefadroxil 30mg/Kg/die in 1 dose per 10 giorni  
                         Cefpodoxime 10 mg/Kg/die in 2 dosi per 5 giorni 
 Cefuroxime-Axetil 20 mg/Kg/die in 2 dosi per 5 giorni (o in 1 dose per 10 giorni)
 Cefaclor 40 mg/kg/die in due dosi per 5 giorni)

oppure         
Azitromicina  12 mg/Kg/die in 1 dose per 5 giorni (elevate resistenze ai macrolidi)

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Redatto dall’associazione culturale APREF di Padova 
(S.Drago, P.Schievano)
Il presente documento è stato rivisto e modificato in seguito alla valutazione e discussione critica con il Prof. Ruggero D’Elia, titolare della Cattedra di Malattie Infettive dell’Università degli Studi di Padova  

INFORMAZIONI PER I GENITORI

FARINGITE e FARINGOTONSILLITE ACUTA

CHE COS’È?
È un’infezione della gola e delle tonsille.
Può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi: febbre, mal di gola, rifiuto di mangiare o pianto durante il pasto, torcicollo, ghiandole del collo gonfie.

CHE COSA LA PROVOCA?
Molte faringiti e faringotonsilliti sono causate da virus. 
Alcune sono invece provocate da un batterio che si chiama Streptococco beta emolitico di gruppo A. 

PERCHÉ È IMPORTANTE DISTINGUERE I DUE TIPI DI FARINGITI?
Per utilizzare l’antibiotico solo nelle forme da streptococco che, se non trattato, può creare complicanze.

COME SI FA A DISTINGUERE LE FARINGITI DA STREPTOCOCCO DA QUELLE VIRALI?
Da alcuni sintomi che il pediatra ricerca nella visita o, se necessario, con il tampone faringeo. 

DECORSO DELLA MALATTIA
Se la causa è un virus di solito la durata della malattia è di 3-4 giorni.
Se la causa è lo Streptococco beta emolitico di gruppo A con la terapia antibiotica (in genere penicillina) il miglioramento è molto rapido (24-36 ore). In questo caso, dopo 24 ore di terapia antibiotica il bambino non è più contagioso e può ritornare a scuola o all’asilo se è sfebbrato e si sente bene.

COSA FARE
•	Se il bambino non riesce ad inghiottire nulla, nemmeno la saliva, o respira male, consultare subito il pediatra.
•	Se invece è sofferente solo per la febbre o il mal di gola, potete somministrare:
•	paracetamolo (Tachipirina, Efferalgan, Acetamol, ecc.; 15 mg per ogni Kg di peso ogni 4-6 ore), oppure 
•	ibuprofene (Nureflex, Moment, Brufen; 10 mg per ogni Kg di peso ogni 6-8 ore) 
e attendere 2-3 giorni. 
Se la febbre e il mal di gola persistono, consultate il pediatra. 
•	Evitate spray o pasticche per la gola costosi: non solo sono poco efficaci, ma molti contengono anche sostanze che possono provocare una reazione indesiderata al farmaco. Inoltre possono falsare il risultato del tampone faringeo.
•	Se dopo aver iniziato una terapia antibiotica la febbre persiste per più di 2 giorni consultate il pediatra.

DOMANDE PER IL TUO PEDIATRA:

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Broncopolmonite acuta

PREMESSA
Nell’etiologia della broncopolmonite l’interrelazione tra virus e batteri è confusa e controversa. I casi ad etiologia  non identificata si aggirano in media intorno al 50%. L’etiologia mista riguarda il 15-30% dei casi.
 L’importanza dei virus si conserva per tutta l’età pediatrica con un’incidenza che va da oltre il 50% nei primi 2 anni di vita ad oltre il 20% nel resto dell’età pediatrica .
Per quanto riguarda i batteri c’è una netta prevalenza del pneumococco con il 10-20%, che tende a prevalere nelle forme più gravi. L’Haemophilus influenzae incide sempre al di sotto  del 10%.
Il Mycoplasma Pneumoniae ha un’incidenza che non supera il 20% e che raggiunge il picco intorno ai 6 anni di età. La Chlamydia Trachomatis e l’Ureaplasma urealyticum  incidono intorno al 20% nei primi 6 mesi di vita. L’incidenza della Chlamydia pneumoniae è trascurabile. Le incidenze più elevate per il Mycoplasma e la Chlamydia Pneumoniae si riferiscono a studi condotti durante periodi epidemici. L’incidenza degli altri batteri è piuttosto bassa.
La polmonite rimane peraltro un’infezione a rischio di complicanze e di mortalità e va trattata con antibiotico qualunque sia l’etiologia.

OBIETTIVI SPECIFICI DEL PROTOCOLLO
•	Migliorare la tempestività e accuratezza diagnostica
•	Orientare verso scelte terapeutiche appropriate

CRITERI DI INCLUSIONE
Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino di qualsiasi età che presenta i seguenti sintomi e/o segni: polipnea, rientramenti toracici, febbre con dolore toracico, febbre con compromissione delle condizioni generali, febbre elevata persistente senza o con modesta  obiettività clinica, tosse insistente-persistente con o senza febbre, febbre con dolore addominale, reperti di interessamento alveolare (ipofonesi, soffio bronchiale, rantoli crepitanti) 
Il protocollo non si applica ai bambini con:
-	asma
-	patologia da inalazione (precedenti di fistola tracheoesofagea, neuromiopatie, malformazioni 1° arco bronchiale, Pierre-Robin, labiopalatoschisi, GER)
-	difetti di immunità' (inclusa patologia neoplastica)
-	malattie genetiche favorenti patologia polmonare (fibrosi cistica, discinesia ciliare)
-	quadro malformativo broncopolmonare (cisti,ecc.)
-	cardiopatie congenite 
-	polmoniti ricorrenti
-	displasia broncopolmonare

DIAGNOSI
Una broncopolmonite va sospettata quando sono presenti:
1.Polipnea *
2.Rientramenti toracici
3.Febbre + dolore toracico
4.Febbre + compromissione condizioni generali     
5.Febbre elevata persistente senza o con modesta  obiettività clinica 
6. Tosse insistente-persistente con o senza febbre
7.Febbre + dolore addominale

* polipnea 
   <2 mesi >/= 60
   2-12 mesi  >/=50
   1-5 anni >/=40     

All’esame obiettivo la diagnosi viene posta quando è presente febbre con reperto di interessamento alveolare (ipofonesi, soffio bronchiale, rantoli crepitanti), con o senza tosse.
L’Rx torace va richiesto:
-	prima della diagnosi clinica:
-	se la febbre dura da più di 5-7 giorni senza diagnosi e senza sintomi respiratori eclatanti
-	se c’è tosse persistente, insistente (> 7-10 giorni nel lattante, >15-20 giorni nel bambino più grande) che non risponde alla terapia antibiotica
-	durante il decorso:
-	nel bambino con broncopolmonite che non risponde all'antibioticoterapia
-	in caso di peggioramento
-	nelle broncopolmoniti recidivanti
-	nel sospetto di complicanze: dolore toracico e/o obiettività sospetta per versamento pleurico

Di solito il laboratorio non dà indicazioni utili (GB e PCR non servono a differenziare i virus dai batteri). Utile risulta l’ossimetria in caso di polipnea per valutare la gravità della compromissione respiratoria.

Secondo un criterio di gravità  si distinguono 2 quadri clinici:
1.Quadro clinico “compromesso” caratterizzato da febbre elevata (>39°), inizio brusco, stato tossico; frequentemente presenti anche dolore toracico o addominale, tosse produttiva, reperto obiettivo di epatizzazione (ottusità, soffio).
2.Quadro clinico “non compromesso” caratterizzato da febbre, esordio graduale, condizioni generali discrete, tosse insistente, reperto obiettivo di rantoli fini.

Il ricovero è indicato di fronte a:
1. polmonite in un bambino di età < 2 mesi e se febbrile < 3 mesi
2. polmonite grave **  
3. stato tossico
4. polmonite non grave ma complicata da versamento 
5. famiglia inaffidabile nell'attuazione delle terapie e dell'assistenza raccomandate
6. mancata risposta alla terapia
7. necessità di O2 (sat.O2 <92%)
8. incapacità di assumere terapia per os

** Gravità del quadro:
1.	Segni di tossicità: il b. vomita, non sta bene, è disidratato, non cammina o vuole stare solo in braccio, poco reattivo, lamentoso, sonnolento, ipereccitabile, piange. Aspetto: colorito pallido/cianotico, occhi alonati, espressione spenta
2.	Segni di distress respiratorio: polipnea, rientramenti costali, cianosi

POPOLAZIONE ELEGGIBILE AI TEST DIAGNOSTICI AMBULATORIALI
Bambini con sospetta broncopolmonite che presentano polipnea.

VALIDITÀ PREDITTIVA DEI TEST AMBULATORIALI
La correlazione tra i valori misurati attraverso l’ossimetria e la reale saturazione di O2 è elevata.

TERAPIA
•	Di fronte ad uno stato generale compromesso, una febbre settica e segni obiettivi di focolaio possiamo ipotizzare la presenza di batteri (per lo più  Streptococco Pneumoniae).
•	Di fronte ad uno stato generale discreto, febbre e mancanza di chiari segni di focolaio possiamo ipotizzare la presenza di virus o Mycolpasma o Chlamydia.
	La possibile etiologia da intracellulari va inoltre ipotizzata nel caso di wheezing persistente-ricorrente, infezioni respiratorie ricorrenti, dato epidemiologico (infezioni familiari o presenti nella comunità in cui vive il bambino).

•	Il bambino con quadro clinico “compromesso” va trattato con amoxicillina (prima scelta) a 50-100 mg/kg/die in 3 somministrazioni, indipendentemente dall’età, poiché l’amoxicillina presenta la MIC (concentrazione minima inibente) più bassa, rispetto agli altri beta lattamici, nei confronti dello Streptococco Pneumoniae. Il dosaggio di 100 mg/kg/die permette di trattare anche le forme dovute a Pneumococco a resistenza intermedia.

Il trattamento deve essere protratto secondo i dati della letteratura per 5-10 giorni, per lo più si indica una durata di almeno 7-10 giorni.e va valutata sulla base della risposta clinica. 

L’aggiunta di acido clavulanico migliora l’attività dell’amoxicillina nei confronti dell’Haemophilus beta-lattamasi produttore ma non modifica la MIC nei confronti dello streptococco pneumoniae e non consente l’aumento del dosaggio dell’amoxicillina fino a 100mg/kg/die per la comparsa di effetti collaterali gastrointestinali da acido clavulanico. 
Come seconda scelta,  la cefalosporina orale più attiva nei confronti dello Streptococco Pneumoniae a sensibilità intermedia e resistente è l’acetossietilcefuroxima (20-30 mg/kg/die in 2 somministrazioni). Analoga efficacia ha il cefpodoxime (al dosaggio di 8 mg/kg/die in 2 somministrazioni). Entrambe queste cefalosporine comunque presentano una MIC 5 volte più elevata dell’amoxicillina.
In caso di mancata risposta entro 48 ore a seconda della situazione specifica complessiva si può passare ad un macrolide, magari in associazione* , o ad un antibiotico per via iniettiva (ceftriaxone 50-100mg/kg die in 1 somministrazione), o ad un approfondimento diagnostico (Rx), o addirittura ad un ricovero 
 
* Mycoplasma o Chlamydia potrebbero favorire la sovrapposizione di altri batteri. E’ quindi da considerare la possibilità di infezione mista  in caso di polmonite con quadro clinico compromesso trattato con  beta lattamico che presenti un miglioramento clinico non eclatante nel giro di alcuni giorni. Potrebbe essere presa in considerazione in tali situazioni l'associazione di un macrolide in seconda battuta (non va data l’associazione in prima istanza).

•	Il bambino con quadro clinico “non compromesso” 
o	al di sotto dei 4 mesi (etiologia preminente da virus) va trattato con amoxicillina 50-100 mg/kg/die ; considerata la frequenza più elevata rispetto alle altre età dell’infezione da Chlamydia Trachomatis, nei casi in cui venga sospettata l’indicazione è per il trattamento con macrolide
o	al di sopra dei 5 anni (etiologia preminente da Mycoplasma) va  trattato con un macrolide. Il trattamento va protratto per 14 giorni in base ai dati della letteratura 

•	Più difficile è dare un’indicazione terapeutica precisa nel bambino tra i 4 mesi e i 5 anni con quadro clinico “non compromesso”.
Probabilmente è più sicuro iniziare con amoxicillina, a 50-100mg/kg/die, almeno per le prime 48 ore, sia per non rischiare di perdere una quota di forme batteriche (pure o miste) sia perché non è dannoso ritardare di 48 ore il trattamento di una polmonite da Mycoplasma, mentre potrebbe esserlo per quella da Pneumococco. La stessa procedura può essere riservata ai casi “dubbi” (quadro clinico tra “ compromesso” e “ non compromesso”).
D’altra parte di fronte ad un quadro clinico molto suggestivo per virus o Mycoplasma potrebbe non essere azzardato utilizzare, come qualcuno propone, il macrolide anche in questa fascia di età. Va considerato infatti che nei primi 2 anni di vita l’etiologia è per il 50% virale e solo per il 10% batterica pura.

•	Farmaci associati e terapia di supporto:
1.sedativi della tosse: la sedazione della tosse non è opportuna, può in casi particolari essere  presa  in considerazione solo se molto disturbante, specie la notte
2.mucolitici: probabilmente non modificano il decorso della malattia 
3.cortisone: indicato se ostruzione bronchiale  
4.broncodilatatori se c’è broncospasmo
5.idratazione adeguata

•	È opportuno instaurare un follow up: 
-	se la terapia è efficace va proseguita per almeno 7-10 giorni
-	nel caso di peggioramento ed in presenza di condizioni cliniche gravi è da valutare il ricorso al ricovero ospedaliero
-	in corso di polmonite non grave il bambino va controllato dopo 48 ore e dopo 5 giorni
-	nel sospetto di infezione da pneumococco o nel bambino di età inferiore ad 1 anno è opportuno un controllo entro 24 ore 

•	E’ opportuna una valutazione clinica dopo 2-3 settimane. 
In presenza di alterazioni respiratorie persistenti può essere indicato controllo radiologico nel sospetto di possibili malattie progressive, atelectasie, bronchiectasie.

Algoritmo
della broncopolmonite acuta
=================================================

						          - febbre da più di 5-7 giorni senza diagnosi e
reperti di interessamento alveolare		             senza sintomi respiratori eclatanti 
(ipofonesi, soffio bronchiale, rantoli crepitanti)            - tosse persistente, insistente > 7-10 giorni nel
	            	                                                                lattante, >15-20 giorni nel bambino più grande,       
                     						che non risponde alla terapia antibiotica
  
BRONCOPOLMONITE			          +          RX TORACE

Polipnea                                se possibile Ossimetria

•	Polmonite in un bambino di età < 2 mesi 
(se febbrile < 3 mesi)
•	Polmonite grave (segni di tossicità, distress respiratorio)		    
•	Stato tossico								      RICOVERO
•	Polmonite non grave ma complicata da versamento 
•	Famiglia inaffidabile nell'attuazione delle terapie e 
•	dell'assistenza raccomandate
•	Necessità di O2 terapia (sat. O2 <92%)
•	Incapacità di assumere terapia per os	

Bambino “compromesso”                              amoxicillina 50-100 mg/Kg/die in 3 somm. per 5-10 gg. 
					            amoxicillina + ac.clavulanico (Haemofilus influenzae) 
				    	            2^ scelta: 
         acetossietilcefuroxima 20-30 mg/kg/die in 2 somm.					                       cefpodoxime 8 mg/kg/die in 2 somm.
           MANCATA RISPOSTA entro 48 ore
						macrolide (magari in associazione) 
oppure ceftriaxone 50-100 mg/kg die in 1 somm.
oppure approfondimento diagnostico (Rx torace) 
oppure ricovero 

Bambino “non compromesso”:  < 4 mesi     	         amoxicillina 50-100 mg/Kg/die in 3 somm. per 
          5-10 gg.					   
          se sospetto di Clamidia: macrolide per 14 gg.

> 5 anni                	macrolide per 14 gg.

				> 4 mesi e < 5 anni                       amoxicillina 50-100 mg/Kg/die in 3
   somm.
Casi dubbi:		                             amoxicillina 50-100 mg/Kg/die in 3 somm. per 5-10 gg.
(quadro clinico tra “compromesso” e “non compromesso”)	                   

BIBLIOGRAFIA
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3)	Korppi M. et al : Aetiology  of Community-acquired pneumonia in children treated in hospital .Eur J.Pediatr. 1993, 152,24-30.
4)	Ruuskaanen O. ,et  Pneumonia in childood : etiology and response to antimicrobial therapy .Eur Clin. Microbiol. Infect.Dis. 1992,11,3, 217-23.
5)	Mc Connochie K.M. et al.: Hospitalization for lower respiratory tract illness in infant: variation in rates among counties in New York State and areas within Monroe County.J. Pediatr. 1995, 15,371-5
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8)	Dorca  J,Nanresa F.:Community-acquired pneumonia: initial management and empirical teatment.Eur.Respir.Mon. 1997,3,36-55.
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11)	Jantos C.A. et al: Infections with Chlamydia pneumoniae  in infants and children with acute lower respiratory tract disease .Pediatr. Infect.Dis.J.1995,14, 117-22
12)	AppelbaumP.C.: Epidemiology and vitro susceptibility of drug-resistant Streptococcus pneumoniae.Pediatr.Infect.Dis.J.1996,15,10,932.
13)	Floret D.: Place des macrolides dans le traitment des infections respiratories de l’enfant.Arch.Pediatr,1995,2,1184-91.
14)	Block S.et al.: polmoniti acquisite in comunità sostenute da Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae in età pediatrica :confronto di efficacia e tollerabilità tra claritromicina ed eritromicina etil-succinato.Pediatr.Infecti.Dis.J.ed ital.1995,5,3,196.
15)	T.Heiskanen-Kosma, M.Korppi e coll:etiology of childhood pneumonia:serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr.Infect.Dis.J. 1998,17:986-91.
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17)	McIntosh N Engl J Med 2002;  346: 429-437. 
18)	Jadavji et al CMAJ 1997; 156: S703-S711.

Redatto dall’associazione culturale APCP di Verona 
(F.Raimo, M.Tommasi, C.Chiamenti)
Il presente documento è stato rivisto e modificato in seguito alla valutazione e discussione critica con il dott. Eugenio Baraldi, responsabile del Servizio di Fisiopatologia respiratoria della Clinica Pediatrica di Padova

INFORMAZIONI PER I GENITORI

BRONCOPOLMONITE

CHE COS’È?
È un’infezione del polmone che ostacola la normale respirazione. 

COME SI MANIFESTA?
Può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi: respiro molto veloce e affannoso, movimenti anormali del torace durante il respiro, febbre e dolore toracico, febbre e grave malessere (brividi), febbre elevata che dura da molti giorni senza sintomi che la giustifichino, tosse insistente e che dura da molti giorni, febbre con dolore addominale molto intenso.

CHE COSA LA PROVOCA?
Può essere causata da virus o da batteri, talvolta da entrambi assieme.

CONSEGUENZE DELLA MALATTIA
La gravità della polmonite è molto variabile: può essere in alcuni casi una malattia poco grave, di solito quando è provocata da un virus; qualche volta invece può essere molto severa.
Va trattata con antibiotico, qualunque sia la causa che l’ha provocata, per evitare possibili complicanze.

DECORSO DELLA MALATTIA
Con la terapia antibiotica in genere il miglioramento dei sintomi è rapido (24-48 ore). 
Nelle forme provocate da virus, però, il miglioramento è più lento e graduale, e la malattia può durare 2-4 settimane, con al termine comunque una guarigione completa.

COSA FARE
•	Consultate il pediatra: attraverso una visita potrà rilevare, se sono presenti, dei segni che gli  permetteranno di riconoscere la malattia. Altrimenti, se la visita non è sufficiente a confermare il sospetto di broncopolmonite, in alcuni casi prescriverà una radiografia del torace.
•	Ai bambini che presentano broncopolmonite il pediatra prescriverà la terapia antibiotica.  
•	La maggior parte dei bambini con broncopolmonite può essere curata a casa. 
	Solo in pochi casi può essere necessario il ricovero: 
•	quando il bambino ha meno di 3 mesi di età e la febbre (se ha meno di 2 mesi di età anche senza febbre) 
•	quando il bambino sta molto male (vomita, è disidratato, non cammina o vuole stare solo in braccio, è poco reattivo, lamentoso, sonnolento, ipereccitabile, piange; ha un colorito pallido o bluastro, gli occhi alonati, l’espressione spenta)
•	quando ha segni di grave difficoltà a respirare (respiro veloce e affannoso, rientramenti tra le costole, colorito bluastro) 
•	quando la polmonite non appare grave ma è complicata da un versamento di liquido nella pleura
•	quando il pediatra ritiene che a casa non sia possibile e sicura l’esecuzione delle terapie e dell'assistenza necessarie. 
•	Somministrare liquidi per tenere idratato il bambino.
•	Non è invece opportuno usare farmaci sedativi della tosse; utilizzarli solo in casi particolari, quando la tosse disturba molto, specie la notte.
•	Anche i mucolitici non sono necessari, probabilmente non modificano il decorso della malattia.

DOMANDE PER IL TUO PEDIATRA:

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INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
PREMESSA
Le infezioni urinarie (IVU) costituiscono un problema frequente nella pratica dei pediatri di famiglia. Si stima che il 3-5% delle bambine e l’1-2% dei bambini vadano incontro durante l’infanzia a un’infezione sintomatica delle vie urinarie1. 
La prevalenza delle IVU varia con l’età e il sesso. Il rischio è elevato soprattutto nel primo anno di vita, in particolare nei primi tre mesi2; infatti, nel periodo neonatale è interessato l’1-2% dei lattanti3, con prevalenza del sesso maschile fino ai 2-3 mesi4, mentre non esiste differenza fra i sessi nel successivo periodo fino all’anno di vita5. Successivamente le IVU interessano in particolare le bambine2 in cui più spesso sono anche ricorrenti.

OBIETTIVO SPECIFICO DEL PROTOCOLLO
Fornire strumenti per:
•	la diagnosi tempestiva delle infezioni delle vie urinarie;
•	la distinzione tra IVU “alte” (a maggior rischio di complicanze ed esiti) e “basse”;
•	la terapia appropriata.

CRITERI DI INCLUSIONE
Il presente percorso diagnostico terapeutico si riferisce al bambino di qualsiasi età e di entrambi i sessi, altrimenti definito sano, che presenti i seguenti sintomi variamente associati: febbre, disuria, stranguria, pollachiuria, alterazioni minzionali, nausea, vomito, dolore addominale e/o lombare. 

DIAGNOSI
Le IVU vengono tradizionalmente distinte in “alte” e “basse”, interessando rispettivamente il rene o la vescica. 
Inoltre si distinguono forme non complicate e IVU complicate (infezioni che si verificano in pazienti con anomalie strutturali o funzionali che impediscono il flusso di urina o in pazienti immunocompromessi): la distinzione è rilevante sia ai fini terapeutici sia per quanto concerne le complicanze (nelle forme complicate sono più frequenti sia le resistenze agli antibiotici che le complicanze, quali la sepsi)6.
Nella pratica ambulatoriale un orientamento diagnostico di sede è possibile sulla base della sintomatologia clinica e di alcune indagini di laboratorio (Tab. 1). 
La febbre elevata (>38°C) è, tra tutti, il marker clinico più importante7. 
Nel sospetto di una IVU alta è indicata l’esecuzione di alcune indagini ematologiche (VES, PCR, Emocromo) che confermino la sede dell’infezione.
Le manifestazioni cliniche di una IVU possono essere particolarmente subdole nel lattante. Inoltre le IVU diagnosticate nel primo anno di vita sono prevalentemente alte. Pertanto in un bambino piccolo che presenta i sintomi indicati nella Tab. 1, va sempre e obbligatoriamente prelevato un campione di urina (per esame standard e colturale) prima di iniziare un trattamento antibiotico8. 

Tabella 1
Manifestazioni cliniche delle IVU
	
IVU Basse	IVU Alte	
Febbre < 38° C	Febbre > 38° C	
Stato generale non compromesso	Stato generale compromesso	
Disuria, stranguria, pollachiuria, alterazioni minzionali	Nausea, vomito, dolore addominale e/o lombare	
VES < 20 mm/1^ ora	VES > 20 mm/1^ ora	
PCR < 20 mg/dL 	PCR > 20 mg/dL	

Nel lattante:
- problemi di alimentazione
- irritabilità 
- rallentamento della crescita
- vomito o diarrea
- febbre isolata
- presenza di urine maleodoranti

Nel sospetto di una IVU alta sono necessari una conferma diagnostica in tempi brevi e un trattamento precoce in attesa del referto di laboratorio (es. urine completo e urinocoltura con antibiogramma) poiché un ritardo maggiore di 48 ore del trattamento può associarsi a significativa incidenza di “scars ”. 
In quest’ottica, le strisce reattive sulle urine sono uno strumento prezioso e obbligatorio nell’ambulatorio del pediatra di famiglia per la praticità e la velocità di lettura. 
Lo stick urinario va eseguito su urine fresche, appena emesse e fornisce due informazioni essenziali: la presenza/assenza di leucociti e di nitriti. 
E’ ampiamente riconosciuto in letteratura internazionale l’utilità di questi stick che coniugano il vantaggio della semplicità di esecuzione ed il basso costo. Quindi nel sospetto di IVU alta, in presenza di positività dei test dei nitriti e dell’esterasi dei neutrofili, è consigliabile iniziare il trattamento antibiotico, dopo aver eseguito se possibile il prelievo di un campione d’urina per urinocoltura e antibiogramma che confermerà la diagnosi e verificherà l’adeguatezza della terapia iniziata.
Per la diagnosi di sede dell’infezione urinaria fondamentale è il riscontro di indici di flogosi elevati; specialmente la PCR, che aumenta precocemente, è indicativa di localizzazione alta21.
La possibilità di eseguire il dosaggio della PCR nell’ambulatorio del pediatra costituisce un nuovo valido ausilio per la diagnosi di infezione urinaria alta soprattutto in quei casi in cui lo stick urinario risulta positivo solo per uno dei test.

POPOLAZIONE ELEGGIBILE AI TEST DIAGNOSTICI AMBULATORIALI
Stick urinario: tutti i bambini che presentano i sintomi inclusi nella Tab. 1.
PCR: bambini che presentano i sintomi inclusi nella Tab. 1 e febbre > 38°C.

VALIDITÀ PREDITTIVA DEI TEST AMBULATORIALI
La positività dell’esterasi dei neutrofili ha una sensibilità dell’83%. Il test dei nitriti presenta specificità del 98% ma bassa sensibilità (53%) e quindi un’elevata possibilità di falsi negativi. L’esecuzione contemporanea di entrambi i test eleva la sensibilità al 93% quando uno dei due risulti positivo.

TERAPIA
Una diagnosi intempestiva o una terapia inadeguata possono determinare, in caso di interessamento del parenchima renale, cicatrici irreversibili (scars) e sequele a lungo termine.
L’obiettivo principale del trattamento, oltre alla prevenzione della sepsi, è quindi prevenire il danno renale.
La gestione della terapia dell’IVU è variabile a seconda del quadro clinico presentato dal paziente:

•	IVU “alte”:
-	se il quadro clinico è severo (aspetto settico, disidratazione, vomito o diarrea7-10, è indicata l’ospedalizzazione per instaurare terapia antibiotica e reidratante parenterale.
-	se il quadro clinico è controllato (bambini febbrili senza particolare compromissione generale e senza disidratazione e vomito, in grado quindi di assumere terapia farmacologica e liquidi per os) va instaurata terapia antibiotica. 
Va comunque considerata l’opportunità di ricovero per il lattante, in particolare nell’età inferiore a 3 mesi 4,10 dove è più frequente la generalizzazione dell’IVU.

La scelta dell’antibiotico nelle IVU alte deve tenere conto dell’elevata frequenza, intorno al 30-50%, di ceppi di E. coli (il patogeno più frequentemente responsabile delle infezioni non complicate [90%]) resistenti all’amoxicillina 7,9,11,12,13, dato questo confermato anche per il nostro Paese, e in particolare per il territorio veneto, da recenti studi15,18,19.
L’indicazione è pertanto verso la scelta dell’amoxicillina + acido clavulanico (50 mg/kg/die di amoxi in 3 dosi mediamente per 10 giorni) o, nel caso di problemi di compliance e tollerabilità, possono essere usati come valida alternativa il cefaclor (50mg/kg/die in 3 dosi)16-17 e il cefixima (8mg/kg/die in 1 dose)20.
In letteratura emergono invece alcuni dubbi relativi all’utilizzo del cotrimossazolo (alla dose di 8-12 mg/kg/die di TMP e 40-60 mg/kg/die di SMZ in 2 dosi). Mentre in alcuni lavori viene considerato ancora farmaco di prima scelta7, in altri viene riferita una resistenza di E. coli alla molecola, intorno al 30% 11,13. Studi condotti nel Veneto riportano resistenze fino al 30%15,18.
Per la terapia delle IVU alte in letteratura viene consigliata una durata variabile da 7 a 14 giorni7. 
Se dopo due giorni di terapia non si osserva il miglioramento clinico atteso, il bambino va rivalutato dal punto di vista clinico e terapeutico e va eseguita una nuova urocoltura. Questa non viene invece ritenuta necessaria, qualora la terapia risulti efficace clinicamente e il germe individuato risulti sensibile all’antibiotico in uso7.

•	IVU basse: 
-	è indicata la terapia antibiotica con amoxicillina + acido clavulanico (50 mg/Kg/die di amoxicillina in 3 somministrazioni per 5-7 giorni).

Per le IVU basse la letteratura riporta ancora l’uso di nitrofurantoina (3-5 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni) e acido nalidixico (30-60 mg/kg/die in 3 dosi) che però, analogamente al cotrimossazolo, non sono consigliati nel lattante per la minore tollerabilità. Anche in questo caso, le cefalosporine sono considerate una valida alternativa. 

•	Le batteriurie asintomatiche non vanno trattate, precisando però che non possono essere considerate tali quelle associate a disturbi minzionali.

•	Il neonato (fino al 30°giorno) che presenta IVU è opportuno venga sempre ricoverato per l’alto rischio di complicazioni e comunque per la necessità di adottare una terapia parenterale.
Secondo alcuni autori il lattante sotto i 6 mesi soprattutto maschio che presenta una prima infezione andrebbe posto in terapia parenterale per i primi 3 giorni seguita da terapia per os, atteggiamento prudenziale necessario in attesa di accertamenti strumentali nel dubbio di problemi organici come ad esempio il RVU.

Algoritmo delle infezioni delle vie urinarie
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        Febbre > 38° C				Febbre < 38° C
      Stato generale compromesso		Stato generale non ompromesso
      Nausea, vomito, dolore addominale	Disuria, stranguria, pollachiuria, 
      e/o lombare                                              alterazioni minzionali

Stick urine                                                    Stick urine
PCR						    Urinocultura			 	      Urinocultura
				
IVU
			       PCR elevata                                              PCR normale

ALTA								BASSA

- neonato e lattante < 3 mesi 						         - neonato 0-1 mese:
- quadro clinico severo	        - quadro clinico controllato              OSPEDALIZZAZIONE
  (aspetto settico, disidratazione,      (bambini febbrili senza particolare 
   vomito o diarrea)                         compromissione generale e senza            - lattante e bambino: 
           disidratazione e vomito)        

OSPEDALIZZAZIONE                  amoxicillina + ac.clavulanico        amoxicillina + ac.clavul. 
per terapia parenterale                          (50mg/kg/die di amoxi in 3 somm.    (50mg/kg/die di amoxi in 3 
antibiotica e reidratante	                                        per 10 giorni)                     somm. per 5 – 7 giorni)
							
in alternativa:			 
      				cefaclor (50mg/kg/die in 3 dosi) oppure 
       				cefixima (8mg/kg/die in 1 dose)

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Redatto dall’associazione culturale APREF di Padova 
(L.Caielli, S.Pasquato, L.Pisanello)
Il presente documento è stato rivisto e modificato in seguito alla valutazione e discussione critica con il Dott. Vassilios Fanos, pediatra nefrologo della Clinica Pediatrica di Verona