CERTIFICATO DI BUONA SALUTE: CONSIDERAZIONI E PROPOSTE 

CONSIDERAZIONI

L’EVOLUZIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA DI BASE
Di anno in anno si fa sempre più pesante il problema del rilascio del certificato di buona salute (ex D.M. 23/02/83) agli alunni che partecipano alle attività di educazione fisica e sportiva organizzate dalla Scuola.
Il Decreto sulla tutela delle attività sportive non agonistiche nasce agli albori dell’istituzione della Pediatria di Base e della conseguente evoluzione subita anche dall’assistenza medico-generica. Dal 1983, le cose sono molto cambiate tanto a livello della Scuola, quanto a livello dell’assistenza sanitaria.
Il Pediatra di Base ed il Medico di Medicina Generale sono oggi coinvolti strettamente in compiti di medicina preventiva in quanto garanti del livello di salute della popolazione affidata alla loro assistenza.
I rispettivi Accordi Collettivi Nazionali vigenti (DD.PP.RR. 613 e 484 del 1996) ribadiscono che ad essi sono affidati compiti di assistenza primaria, anche nell’ambito familiare, mediante l’impostazione di programmi diagnostici e terapeutici per un equilibrato sviluppo psicofisico del bambino e di educazione sanitaria ed assistenza preventiva individuale, che hanno come obiettivi la diagnosi precoce e l’identificazione dei fattori di rischio modificabili che permettono l’attuazione della prevenzione secondaria. Per i Pediatri, questi compiti si strutturano attraverso periodici bilanci di salute per il controllo della crescita.
Si pensi inoltre che l’assistenza pediatrica di base per tutti i bambini di età compresa fra 0 e 6 anni è in Italia obbligatoria.
In questo quadro, che va via via ulteriormente precisandosi anche attraverso ingenti investimenti di risorse economiche del Servizio Sanitario, si può affermare che ogni ragazzo che entra nell’età scolare è già ben conosciuto e seguito dal proprio pediatra o medico di fiducia. La presenza eventuale di controindicazioni ad una qualsiasi attività è quindi segnalata alla Scuola a priori, nella quasi totalità dei casi, dallo stesso Pediatra o Medico di Medicina Generale, attraverso i genitori dell’alunno.

L’EVOLUZIONE DELL’EDUCAZIONE FISICA A SCUOLA
Dal 1983 ad oggi è cambiata profondamente anche la realtà dell’educazione fisica svolta dalle scuole. Un tempo l’alunno che partecipava ai Giochi della Gioventù era già un soggetto particolarmente motivato e orientato verso un determinato sport, se non addirittura predisposto fisicamente, che veniva indirizzato ad un’attività competitiva anche se considerata non agonistica in termini giuridici. Nello stesso tempo, i programmi didattici raramente andavano al di là dell’apprendimento di schemi motori e di tecniche ginniche fondamentali: per avviarsi allo sport vero e proprio, si doveva aderire ad attività cosiddette “parascolastiche” o affiliarsi autonomamente ad una Società sportiva.
Oggi gli atti di indirizzo concordati dal MPI con il CONI ed i protocolli di intesa formulati fra lo stesso Ministero, le Federazioni sportive ed altri enti di promozione sportiva ribadiscono l’importanza di considerare attività scolastica “tutto ciò che si svolge a scuola sulla base di progetti educativi curricolari o extracurricolari, chiunque ne sia l’attore” (Protocollo d’intesa MPI-UISP) ed affermano che le attività motorie fisiche e sportive insegnate a scuola “dovranno essere finalizzate alla partecipazione della totalità degli alunni” (ibidem), arrivando a sostenere addirittura che “sono pertanto da privilegiare i confronti fra le classi, con il coinvolgimento sistematico anche degli alunni portatori di handicap” (Circ. MPI 24/07/98 n°2548/A1).
Si afferma quindi il valore educativo dello sport inteso anche come confronto (e quindi come competizione) che, in quanto divenuto attività didattica, viene esteso a tutti gli alunni.

LA CERTIFICAZIONE DI BUONA SALUTE PER LE ATTIVITA’ SPORTIVE SCOLASTICHE
Il certificato di buona salute è introdotto dal D.M. 28/02/1983, che si occupa della tutela sanitaria dei praticanti le attività sportive non agonistiche. Il certificato attesta l’avvenuto controllo sanitario, consistente in una visita medica annuale intesa ad accertare lo stato di buona salute di:
a)	Alunni che svolgono attività fisico-sportive organizzate dagli organi scolastici nell’ambito delle attività parascolastiche
b)	Coloro che svolgono attività organizzate dal CONI, da società sportive affiliate alle federazioni sportive nazionali o agli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI e che non siano considerati atleti agonisti ai sensi del D.M. 18/02/1982
c)	Coloro che partecipano ai Giochi della Gioventù, nelle fasi precedenti quella nazionale.
Ai sensi dei rispettivi Accordi Collettivi attualmente in vigore, i Medici di Medicina Generale ed i Pediatri di Base sono tenuti al rilascio del certificato solo relativamente ai soggetti di cui ai punti a) e c), a seguito di specifica richiesta dell’autorità scolastica competente.  E’ importante sottolineare che né il D.M., né le norme da esso scaturite definiscono il contenuto tecnico delle visite di cui si tratta, a differenza di quanto avviene per gli accertamenti dell’idoneità alla pratica sportiva agonistica. Ciò è spiegabile con il fatto che si deve trattare di accertamenti di base, volti a definire non già l’idoneità ad una specifica attività, ma l’assenza di controindicazioni alla pratica generica di attività sportive non agonistiche.
Una riflessione particolare merita la nozione di pratica sportiva “non agonistica”. 
La qualifica di atleta agonista non ha nulla a che vedere con l’intensità o il livello competitivo dello sport praticato, ma si riferisce ai regolamenti delle diverse Federazioni e degli Enti sportivi che stabiliscono per ogni specialità un’età a partire dalla quale tutti gli atleti affiliati vengono considerati agonisti. Negli ultimi due anni, per esempio, sono passati a livello di agonisti anche tutti gli atleti affiliati al CSI, di età superiore ai 14 anni (con alcune differenze fra uno sport e l’altro): gli stessi, fino al 1997 rientravano nella categoria soggetta al rilascio del certificato di buona salute (v. sopra, punto b ), ma praticavano esattamente lo stesso tipo di attività sportiva che praticano oggi.
La base razionale del fatto che dopo una certa età si vogliano approfondire i controlli relativi alla idoneità ad una pratica sportiva risiede fondamentalmente nell’evidenza, accertata da diversi studi italiani ed esteri, che l’incidenza di fattori di inidoneità parziale o totale allo sport aumenta sensibilmente con l’aumentare dell’età dei soggetti e, per quanto riguarda la fascia scolare, è molto più elevata nell’età della scuola media superiore rispetto all’età della media inferiore e delle elementari (v., p. es., Briner W.W.Jr, Farr C. “Athlete age and sports physical examination findings” – Journal of Family Practice, 40 (4), 1995; 370-5).
Riassumendo, lo scopo del certificato di buona salute rilasciato oggi dal Medico o Pediatra di Base, o meglio degli accertamenti finalizzati al rilascio di questo certificato, è quello di verificare sostanzialmente se esistano o meno controindicazioni in atto a praticare una generica attività sportiva diversa da quelle svolte nel normale curriculum scolastico. Alla luce dei protocolli d’intesa stipulati fra MPI e CONI, Federazioni, UISP, ecc., citati in precedenza, si può affermare che questo tipo di attività oggi è limitato ai soli Giochi Sportivi Studenteschi dalla fase Provinciale a quella Regionale. La fase d’Istituto infatti dovrebbe rientrare a tutti gli effetti nelle normali attività didattiche e coinvolgere sistematicamente anche gli alunni portatori di handicap (v. Circ. MPI 24/07/98 n°2548/A1).

LA PREVENZIONE DEGLI EVENTI FATALI IN CORSO DI ATTIVITA’ SPORTIVE IN AMBITO SCOLASTICO
Dovrebbe risultare chiaro a questo punto che l’accertamento relativo allo stato di buona salute, in quanto volutamente generico, è in grado di individuare soltanto i grossi fattori di esclusione dalla pratica sportiva (malformazioni congenite note, malattie invalidanti, ecc.), che peraltro oggi dovrebbero essere già ben conosciute dal Medico e dal Pediatra di Base che seguono l’alunno e pertanto già comunicate autonomamente alla Scuola attraverso i genitori. 
Fra i soggetti “apparentemente sani” tuttavia, si può riscontrare una incidenza, per quanto veramente minima (studi attendibili la stimano, nella fascia scolare, dell’ordine di 6.4/106 soggetti), di eventi fatali collegati alla pratica generica di attività sportive (v., p. es., Niimura I., Maki T., “Sudden cardiac death in childhood”  - Jpn Circ J 1989 Dec;53(12):1571-80).
La possibilità di prevedere questi eventi, per la maggior parte di origine cardiovascolare, è remota, sia per la bassissima incidenza, sia per l’altissimo costo che avrebbe uno screening di massa dei fattori di rischio sottesi a questi episodi. Tuttavia l’unanimità degli studi condotti sul tema sostiene che l’unico intervento ragionevole da attuare a fronte di questa incidenza di eventi fatali è quello di garantire la presenza ad ogni attività sportiva scolastica di personale (non necessariamente sanitario) addestrato alla rianimazione cardio-polmonare (RCP). Infatti la tempestività del riconoscimento e del trattamento dell’arresto cardiaco e respiratorio è il fattore critico per la prognosi di questi eventi.
Non deve quindi illudersi l’insegnante o il preside di tutelare i suoi alunni richiedendo per tutti il certificato di buona salute.
L’intervento più sostenibile ed efficace per ridurre l’incidenza e la morbilità di questi rari, ma decisamente incresciosi eventi deve consistere:
a)	nel sensibilizzare il Medico di Medicina Generale ed il Pediatra di Base ad individuare precocemente (nel corso del normale rapporto terapeutico e non già con richieste a tappeto di costosissimi, e non sempre risolutivi, esami specialistici) i fattori di rischio più importanti e quindi a segnalarli per l’esclusione da quelle attività che potrebbero scatenare un arresto cardiaco 
b)	nell’addestrare alle tecniche di RCP il personale parascolastico e gli insegnanti di educazione fisica (né più né meno di quanto si fa con il personale di vigilanza negli stabilimenti balneari e nelle piscine) e nel dotarli delle attrezzature minime necessarie (requisiti peraltro introdotti dalla recente normativa sulla sicurezza nei luoghi di lavoro: Legge 626/97)
c)	nel garantire ad ogni attività sportiva in ambito scolastico (e, possibilmente, anche extrascolastico) la presenza di almeno una persona addestrata ed attrezzata.

PROPOSTE

L’obiettivo che dobbiamo porci in questo contesto è la tutela della salute degli alunni che praticano attività fisico-sportiva nell’ambito scolastico, con una coerente distribuzione delle responsabilità su tutti gli attori che ruotano attorno al processo: Medici e Pediatri di Base, insegnanti, genitori, autorità scolastiche, ecc.
Dovrebbe risultare chiaro, da quanto premesso, che il certificato di buona salute in sé e per sé non risponde in modo soddisfacente a questa esigenza. Resta tuttavia un obbligo di legge per alcune specifiche situazioni.
Questa certificazione oggi rappresenta solamente un’ulteriore conferma della situazione sanitaria generale dell’alunno, che dovrebbe essere già sotto controllo abituale da parte del Medico o Pediatra di fiducia.
La sicurezza della tutela e la sua estensione alla complessità delle attività fisiche svolte dall’alunno, si può certamente migliorare guidando i Medici e Pediatri di Base ad una particolare attenzione all’individuazione dei fattori di rischio più direttamente in causa negli incidenti legati all’attività fisico-sportiva e sollecitando i genitori ad una maggiore responsabilità e attenzione al controllo sanitario di routine dei propri figli (e non solo all’inizio dell’anno scolastico).
Si possono quindi proporre diverse linee di intervento:
1.	l’ASL potrà produrre delle linee guida per i Medici ed i Pediatri di Base rivolte alla individuazione ed alla segnalazione dei principali fattori di esclusione dalla pratica sportiva in genere e organizzare sul tema incontri di aggiornamento e momenti di verifica per gli stessi medici
2.	la Scuola di concerto con l’ASL potrà sollecitare i genitori degli alunni all’utilizzo responsabile e coerente della risorsa costituita dall’assistenza medica di base: è importante infatti che, a prescindere dalle richieste della scuola, i genitori siano attenti a riferire all’autorità scolastica eventuali cause di esclusione dalle attività fisico-sportive, siano esse curricolari o legate ai Giochi Sportivi Studenteschi, evidenziate dal medico o dal pediatra nel corso dei normali contatti con l’assistito.
3.	Il Provveditorato potrà diramare a tutte le direzioni delle scuole interessate l’indirizzo di richiedere il certificato di buona salute soltanto per quegli alunni selezionati per partecipare ai G.S.S. dalla fase Provinciale a quella Regionale, ritenendo che la fase d’Istituto sia riconducibile, per le caratteristiche suggerite dal MPI, alla normale attività didattica e che, come tale, presupponga la idoneità della totalità degli alunni che non abbiano segnalato a priori cause di esonero. Oggi, infatti, alcune scuole lo richiedono per tutti gli alunni all’inizio dell’anno scolastico, oppure in massa al momento della prima corsa campestre d’Istituto.
4.	Il Provveditorato e le direzioni delle scuole garantiranno che il personale addetto alla sicurezza ed al primo soccorso individuato ai sensi della Legge 626/97 ed eventualmente anche gli insegnanti di educazione fisica siano addestrati nelle tecniche di RCP e disporrà che siano presenti, dotati delle attrezzature minime necessarie durante lo svolgimento delle attività fisico-sportive. L’ASL potrà collaborare all’organizzazione dei corsi di addestramento necessari, anche con la supervisione della Centrale Operativa del SSUEm 118.
5.	I Medici e Pediatri di Base si potranno impegnare a segnalare scrupolosamente attraverso i genitori le cause principali di esonero dalle normali attività previste dal curriculum di educazione fisica, tenendo conto delle indicazioni fornite dall’ASL (v. punto 1).

Questa serie di iniziative potrà consentire sicuramente una migliore tutela della salute degli alunni che svolgono attività fisico-sportiva in ambito scolastico o di G.S.S., riducendo l’abuso insensato della richiesta dei certificati di buona salute. In questo modo, gli accertamenti svolti per il rilascio della certificazione verrebbero ricondotti ad un ambito di maggiore appropriatezza e sensibilità, conferendo all’atto certificativo un valore realmente preventivo.