Indagine di Un=92estesa epidemia di Epatite virale A = (HAV) in Campania, Gennaio-Giugno 2004

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BEN=20 - Notiziario ISS - Vol. 17 - n. 6

Giugno=20 2004

Indagine di Un=92estesa epidemia di Epatite virale = A (HAV) in=20 Campania, Gennaio-Giugno 2004

Gruppo di lavoro ad=20 hoc*

Alla fine di marzo 2004 = l=92Osservatorio=20 Epidemiologico della Campania ha segnalato al Centro Nazionale di=20 Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS)=20 dell=92Istituto Superiore di Sanit=E0 (ISS) un insolito numero di = casi di=20 Epatite A (HAV) provenienti da varie ASL della regione e in = particolare=20 dalla ASL Na5. Il confronto con i dati di sorveglianza disponibili = per lo=20 stesso periodo negli anni precedenti (dalla base di dati = computerizzata=20 SIMI) ha confermato che i casi osservati erano superiori rispetto=20 all=92atteso e che la situazione epidemiologica si configurava = come=20 un=92epidemia di HAV.
Agli inizi del mese di aprile =E8 stata = richiesta la=20 collaborazione del Reparto di epidemiologia delle Malattie = Infettive (RMI)=20 del CNESPS per effettuare indagini epidemiologiche descrittive e=20 analitiche al fine di identificare la fonte dell=92epidemia, le = modalit=E0 di=20 trasmissione e mettere in atto adeguate misure di controllo. Le = interviste=20 ad alcuni dei primi casi hanno indicato il consumo di frutti di = mare come=20 una verosimile fonte di infezione. Tale sospetto, in linea con i = risultati=20 pluriennali del sistema di Sorveglianza Epidemiologica Integrato=20 dell=92Epatite Virale Acuta (SEIEVA) per la Campania, =E8 stato = anche=20 rafforzato dal fatto che alcuni dei primi casi si sono verificati = tra i=20 partecipanti a uno stesso banchetto che, solo in quella occasione, = avevano=20 consumato frutti di mare insieme. Il banchetto si era tenuto il = 1=B0=20 febbraio 2004 presso un ristorante nella zona di Caserta che si = era=20 rifornito di frutti di mare da un fornitore della zona della ASL = di=20 Na5.
Le indagini si sono dapprima concentrate sulla ricerca e = verifica=20 dei nuovi casi di HAV e sul tempestivo scambio di informazioni tra = le ASL=20 notificanti (dove si trovano i maggiori ospedali che diagnosticano = casi di=20 HAV) alle ASL di residenza dei singoli pazienti e al coordinamento = regionale. Una sorveglianza accelerata =E8 stata istituita con = aggiornamenti=20 settimanali e confronto di basi di dati. Successivamente al fine = di=20 ottimizzare la segnalazione dei casi il CNESPS in collaborazione = con il=20 Cineca (Centro Interuniversitario per il Calcolo Avanzato) ha = messo a=20 punto un sistema di registrazione dei casi su un=92unica base di = dati su=20 pagina web (http//:epos.cineca.it) = consultabile e=20 aggiornabile, mediante password, da ogni singolo Servizio di = Epidemiologia=20 delle ASL locali.
Alla fine di maggio 2004, in tutta la regione = Campania, sono stati notificati 621 casi di Epatite A (alcuni con=20 registrazione di conferma diagnostica tramite IgM-HAV, altri con=20 accertamento ancora da registrare nella base di dati). Circa il = 57% dei=20 casi =E8 di sesso maschile. L=92et=E0 mediana =E8 di 20 anni = (range 1-56). La=20 fascia di et=E0 col maggior numero di casi =E8 risultata quella = tra 15 e 44=20 anni in entrambi i sessi, rappresentando rispettivamente il 70,4% = e il=20 62,5% della casistica totale. Su 450 casi, di cui =E8 disponibile=20 l=92informazione sulla base di dati, 425 persone risultano essere = stati=20 ricoverati.
La curva epidemica (Figura) mostra un primo aumento = intorno=20 alla quinta settimana dell=92anno (34 casi), seguita da un picco = tra la=20 decima e la undicesima settimana (rispettivamente con 68 e 67 = casi). Alla=20 fine di aprile si =E8 osservata una prima flessione del numero dei = casi, ma=20 dai dati disponibili risulta un nuovo aumento a partire dalla = prima met=E0=20 di maggio per cui nel mese di giugno continuano a essere = diagnosticati=20 nuovi casi.
La ASL Na5 (zona di Ercolano, Torre Annunziata, = Portici e=20 Torre del Greco) =E8 risultata quella pi=F9 colpita con 266=20 casi.
Date le indicazioni iniziali sulle esposizioni dei = casi si=20 ipotizza che il consumo di frutti di mare crudi o poco cotti e = conservati=20 impropriamente sia stato il principale veicolo di infezione, come=20 registrato nell=92estesa epidemia nel 1996-97 in Puglia (1). La = curva=20 epidemica, con tre picchi intervallati da circa 4 settimane = ciascuno, =E8=20 compatibile con due possibili pattern di = trasmissione:
=95 pi=F9 fonti=20 di esposizione, indipendenti ma limitate nel tempo, che hanno = prodotto=20 picchi separati; non =E8 chiaro ancora se le fonti di contagio = siano della=20 stessa natura o differente;
=95 una prima fonte di = esposizione=20 puntuale nel periodo natalizio, seguita poi da picchi successivi=20 spiegabili da un=92intensa trasmissione secondaria.
Dato il = protrarsi=20 dell=92epidemia =E8 probabile che dopo una prima introduzione di = HAV legata al=20 consumo di frutti di mare nel periodo natalizio, sia subentrata = una=20 trasmissione per contagio interumano, oppure che il verosimile = veicolo=20 alimentare venga continuamente contaminato localmente, = amplificando e=20 mantenendo la trasmissione. Il CNESPS in collaborazione con la ASL = Na5 sta=20 effettuando uno studio caso controllo nel comune di Ercolano per=20 verificare il ruolo di varie esposizioni a = rischio.
All=92indagine=20 epidemiologica =E8 stata anche affiancata un=92indagine ambientale = che prevede=20 la raccolta di campioni di frutti di mare da punti critici per un = periodo=20 di almeno 15 settimane. I campioni verranno analizzati in ISS = presso il=20 Laboratorio di Riferimento Nazionale per le contaminazioni = batteriologiche=20 e virali dei molluschi bivalvi, afferente al Centro Nazionale per = la=20 Qualit=E0 degli Alimenti e per i Rischi Alimentari. Agli ospedali = che hanno=20 ricoverato la maggior parte dei casi =E8 stato richiesto di = raccogliere e=20 mantenere campioni di sieri di pazienti in fase acuta su cui il=20 Dipartimento Malattie Infettive Parassitarie e Immunomediate = dell=92ISS=20 effettuer=E0 l=92isolamento e la caratterizzazione genotipica dei = ceppi=20 virali. Gli isolati virali di HAV cos=EC ottenuti da varie fonti = (umana e=20 frutti di mare) verranno confrontati per stabilire se l=92epidemia = =E8=20 attribuibile a varie fonti di introduzione o =E8 sostenuta dagli = stessi=20 virus dei pazienti.
I dati qui presentati sono ancora = provvisori ed =E8=20 probabile che rappresentino una sottostima del numero reale dei=20 casi.
In base alle evidenze della letteratura scientifica le = ASL=20 maggiormente toccate dall=92epidemia hanno offerto la vaccinazione = gratuita=20 a tutti i conviventi dei casi per interrompere l=92eventuale = trasmissione=20 inter-personale nelle famiglie (2). Tuttavia la numerosit=E0 dei = casi=20 segnalati nel mese di marzo non era inferiore rispetto a quella = segnalata=20 in gennaio e l=92effettivo impatto di questo intervento dovr=E0 = essere=20 valutato.
Sebbene il fenomeno sembri in esaurimento, = l=92epidemia non pu=F2=20 ancora considerarsi conclusa. Nel frattempo sono giunte = segnalazioni di=20 altri casi di HAV =93esportati=94 dalla Campania in altre regioni = di Italia=20 normalmente con bassa incidenza di HAV.

Il=20 commento
Stefania Salmaso
Centro Nazionale di = Epidemiologia,=20 Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS

Anche se le = infezioni=20 da HAV sono frequenti in Campania, la presente epidemia con pi=F9 = di 600=20 casi segnalati e distribuiti su molti comuni di residenza = costituisce un=20 evento anomalo da indagare. Uno degli ostacoli a una disamina = tempestiva=20 delle informazioni raccolte =E8 stata la lunghezza dei tempi di = trasmissione=20 tra le strutture di assistenza che diagnosticano i casi e il = coordinamento=20 regionale che, secondo la prassi, vede le notifiche a cadenza = mensile o al=20 massimo ogni 15 giorni. Come gi=E0 detto nell=92articolo, per = fornire un=20 supporto alle attivit=E0 di coordinamento =E8 stata predisposta = un=92area=20 Internet riservata agli operatori sanitari impegnati nella = registrazione=20 dei dati, chiamata EPOS (http://epos.cineca.it). In = pratica,=20 accedendo a EPOS gli utenti autorizzati possono trascrivere le=20 informazioni sui singoli casi di malattia in studio su una base = dati=20 centralizzata visibile online in tempo reale da altri operatori = sanitari,=20 che devono essere a conoscenza dei dati. I dati registrati sono=20 accessibili per via elettronica in modalit=E0 crittografata solo = da utenti=20 autorizzati, riconosciuti personalmente mediante username e = password e=20 mantenuti in modo protetto presso un server centrale. Il sistema,=20 realizzato in modo sperimentale dal CINECA, =E8 stato ideato dal = Reparto di=20 Epidemiologia delle Malattie Infettive del CNESPS dell=92ISS. = Utilizzando i=20 dati registrati il sistema fornisce in modo automatico la curva = epidemica=20 e alcune semplici tabulazioni con le frequenze dei casi per ASL, = et=E0,=20 sesso. Inoltre, il sistema permette di identificare facilmente le=20 informazioni mancanti per ogni singolo caso e quindi di effettuare = una=20 rapida verifica della qualit=E0 dei dati. La comunicazione online = delle=20 informazioni relative ai casi di malattie infettive non previene = le=20 infezioni, ma certamente aiuta a caratterizzare velocemente la = situazione,=20 a riunificare informazioni frammentate in strutture diverse e a=20 condividere le evidenze su cui stabilire se effettuare un=20 intervento.

Riferimenti bibliografici

1. Malfait=20 P, Lopalco PL, Salmaso S, et al. An outbreak of hepatitis A in = Puglia,=20 Italy, 1996 Euro Surveillance 1996;1(5):33-5.
2. Mele A, = Jefferson=20 T. The use of hepatitis A vaccine in Italy - evidence-based=20 recommendations from an expert panel (Editorial). Vaccine=20 2003;21(19-20):22-3.

(*) Osservatorio Epidemiologico = Regione=20 Campania: Renato. Pizzuti
Servizio di Epidemiologia delle ASL,=20 Campania: ASL CE/2, Angelo D=92Argenzio; ASL NA/5, Francesco. = Giugliano; ASL=20 AV/2, Maria Antonietta Ferrara; ASL BN/1, Paolo D=92Argenio; ASL = CE/1,=20 Crescenzo Bove; ASL NA/1, Andrea Simonetti; ASL NA/2, Antonino = Parlato;=20 ASL NA/3, Filomena Peluso; ASL NA/4 Raffaele Palombino; ASL SA/1, = Anna=20 Luisa Caiazzo; ASL SA/2, Maria Grazia Panico; ASL SA/3, Giuseppe = Di Fluri;=20 Istituto Superiore di Sanit=E0: Giuseppe Pontrelli, Marco Massari, = Fabrizio=20 Rossi, Lucia Pastore Celentano, Amy Cawthorne, Stefania Salmaso, = Delia=20 Boccia, Massimiliano Di Renzi, Maria Rapicetta e Luciana=20 Croci